درمان و مناطق اندمیک وبا و سفربه این مناطق و نکته های ازمایشگاهی در وبا مطرح می شوند

یافته‌های آزمایشگاهی (Laboratory Findings) در وبا

در بیماران مبتلا به وبا، یافته‌های مرتبط با دهیدراتاسیون مانند افزایش وزن مخصوص ادرار و هموکنسنتراسیون دیده می‌شود.
هیپوگلیسمی یافته‌ای شایع است که به دلیل کاهش دریافت غذایی در دوره حاد بیماری ایجاد می‌شود.
سطح پتاسیم سرم ممکن است در ابتدا طبیعی یا حتی بالا باشد، به‌ویژه در حضور اسیدوز متابولیک؛ اما با اصلاح اسیدوز، هیپوکالمی ممکن است آشکار شود.
اسیدوز متابولیک ناشی از از دست رفتن بیکربنات و هیپوپرفیوژن بافتی یکی از یافته‌های بارز در وبای شدید است.
سطوح سدیم و کلر سرم ممکن است طبیعی یا کاهش‌یافته باشند که به شدت بیماری بستگی دارد.
کلسیم سرم ممکن است به‌دلیل هموکنسنتراسیون افزایش یابد.

نکات بوردی طلایی (High-Yield)

• Urine Specific Gravity ↑ ← نشان‌دهنده دهیدراتاسیون شدید

• Hemoconcentration ← افزایش نسبی Hb و Hct

• Hypoglycemia شایع← به‌ویژه در کودکان

• K⁺ سرم:

  • ابتدا طبیعی یا ↑ (به علت اسیدوز)

  • پس از اصلاح اسیدوز ← Hypokalemia

• Metabolic Acidosis شدید

  • علت: از دست رفتن بیکربنات در اسهال + هیپوپرفیوژن

• Na⁺ و Cl⁻:

  • طبیعی یا ↓ (وابسته به شدت دهیدراتاسیون)

• Ca²⁺ سرم ممکن است ↑ (هموکنسنتراسیون)

جمع‌بندی فوق‌سریع امتحانی

Cholera = Dehydration + Metabolic Acidosis + Hypoglycemia
اصلاح مایعات → خطر بروز هیپوکالمی پنهان

تشخیص و تشخیص افتراقی وبا

(Diagnosis and Differential Diagnosis of Cholera)

در کودکانی که دچار اسهال آبکی حاد همراه با دهیدراتاسیون شدید هستند و در مناطق اندمیک وبا زندگی می‌کنند یا اخیراً به چنین مناطقی سفر کرده‌اند، تشخیص وبا باید حتی پیش از تأیید آزمایشگاهی مطرح شود.
یکی از ویژگی‌های افتراق‌دهنده وبا از سایر بیماری‌های اسهالی این است که معمولاً به‌صورت طغیان‌های بزرگ (Outbreaks) رخ می‌دهد و هم بزرگسالان و هم کودکان را درگیر می‌کند.
درمان دهیدراتاسیون باید در اسرع وقت آغاز شود و نباید منتظر تأیید تشخیص ماند.

از نظر بالینی، اسهال ناشی از سایر عوامل مانند E. coli انتروتوکسیژنیک (ETEC) یا روتاویروس ممکن است به‌سختی از وبا قابل افتراق باشد.

جداسازی میکروبی Vibrio cholerae همچنان استاندارد طلایی تشخیص محسوب می‌شود. اگرچه برای شروع درمان نیازی به تشخیص قطعی نیست، اما تأیید آزمایشگاهی برای پایش اپیدمیولوژیک ضروری است.

V. cholerae را می‌توان از مدفوع، استفراغ یا سواب رکتال جدا کرد. در صورت تأخیر در پردازش نمونه، می‌توان از محیط انتقال Cary-Blair استفاده کرد.
برای کشت، باید از محیط‌های انتخابی مانند TCBS agar (Thiosulfate-Citrate-Bile Salts-Sucrose) استفاده شود که V. cholerae در آن مورفولوژی مشخص دارد و تشخیص نهایی با سروتایپینگ انجام می‌شود.
از آنجا که بسیاری از آزمایشگاه‌ها در کشورهای صنعتی به‌طور روتین کشت V. cholerae انجام نمی‌دهند، پزشک باید درخواست اختصاصی کشت را مطرح کند.

تست‌های تشخیصی سریع در حال حاضر در دسترس‌اند و از حساسیت و ویژگی بالایی برخوردارند. این تست‌ها به‌ویژه در مناطق با امکانات آزمایشگاهی محدود اهمیت دارند، زیرا امکان شناسایی زودهنگام موارد در شروع طغیان و پاسخ سریع بهداشتی را فراهم می‌کنند.
روش‌های مولکولی مانند PCR و DNA probe نیز وجود دارند، اما معمولاً در مناطق اندمیک وبا به‌طور گسترده قابل استفاده نیستند.

در بررسی مدفوع، معمولاً لکوسیت و RBC بسیار کم یا وجود ندارد، زیرا وبا یک بیماری غیرالتهابی است.
میکروسکوپی میدان تاریک (Dark-field) می‌تواند برای تشخیص سریع استفاده شود و حرکت جهشی (darting motility) ویبریو را در لام مرطوب مدفوع rice-water نشان دهد؛ این حرکت با افزودن آنتی‌بادی اختصاصی علیه V. cholerae O1 یا O139 از بین می‌رود.

نکات بوردی طلایی (High-Yield)

• Suspect Cholera:

  • اسهال آبکی شدید + دهیدراتاسیون

  • اقامت یا سفر به منطقه اندمیک

•  وبا اغلب به‌صورت Outbreak بروز می‌کند (کودک و بزرگسال)

  درمان دهیدراتاسیون فوری؛ منتظر تشخیص نمان

• Gold standard تشخیص: کشت V. cholerae

•  نمونه‌ها:

  • مدفوع، استفراغ، سواب رکتال

  • انتقال با Cary-Blair

•  محیط انتخابی: TCBS agar

•  تست سریع ← مفید در مناطق کم‌امکانات

•  مدفوع:

  • فاقد لکوسیت و RBC (غیرالتهابی)

•  Dark-field microscopy:

  • Darting motility

  • از بین رفتن حرکت با آنتی‌بادی O1/O139

•  تشخیص افتراقی مهم:

  • ETEC

  • Rotavirus

جمع‌بندی فوق‌سریع امتحانی

Cholera = اسهال آبکی غیرالتهابی + Outbreak + دهیدراتاسیون شدید
تشخیص قطعی با کشت است، اما درمان را هرگز به تأخیر نینداز.

درمان وبا (Cholera Treatment)

اصل اساسی درمان

جبران مایعات (Rehydration) ستون اصلی درمان وبا است.
با مدیریت صحیح، مرگ‌ومیر وبا به کمتر از ۱٪ کاهش می‌یابد.

1. درمان کم‌آبی (Rehydration Therapy)

 کم‌آبی خفیف تا متوسط

• ORS خوراکی انتخاب اول است.

• استفراغ منع مصرف ORS نیست.

• فقط در موارد زیر ORS مناسب نیست:

  • شوک

  • کاهش سطح هوشیاری

  • ایلئوس روده‌ای

• پایش دقیق برای پیشرفت به کم‌آبی شدید ضروری است.

 کم‌آبی شدید (>10٪ وزن بدن)

• نیازمند مایع وریدی

• بهترین انتخاب: رینگر لاکتات

• هدف: جبران کامل کسری مایعات طی ۴ ساعت اول

 نکات عملی مهم

• در صورت عدم امکان اندازه‌گیری حجم مدفوع:

  • هر اپیزود اسهال یا استفراغ ≈ ۱۰–۲۰ mL/kg

• بعد از احیای اولیه:

  • ارزیابی مجدد هر ۱–۲ ساعت

• اسهال معمولاً طی ۲۴ ساعت رو به بهبود می‌رود.

2. ORS مبتنی بر برنج (Rice-based ORS)

• در صورت دسترسی، بر ORS استاندارد ارجح است

• باعث:

  • کاهش حجم اسهال

  • کاهش نیاز به مایع

• در کودکان و بزرگسالان مبتلا به وبا مؤثرتر است.

3. تغذیه در وبا

• قطع تغذیه ممنوع

• تغذیه زودهنگام توصیه می‌شود.

• وعده‌های:

  • کوچک

  • مکرر

  • بهتر تحمل می‌شوند.

4. آنتی‌بیوتیک‌ها در وبا

چه زمانی آنتی‌بیوتیک بدهیم؟

• فقط در:

  • کم‌آبی متوسط تا شدید

• شروع آنتی‌بیوتیک:

  • پس از توقف استفراغ

  • معمولاً ۴–۶ ساعت بعد از شروع احیای مایعات

فواید آنتی‌بیوتیک

• کاهش طول بیماری

• کاهش دفع Vibrio cholerae

• کاهش حجم اسهال

• کاهش نیاز به مایع درمانی

5. آنتی‌بیوتیک‌های توصیه‌شده (Single Dose)

انتخاب‌های خط اول

• Doxycycline

• Azithromycin

• Ciprofloxacin

درمان تک‌دوز (Single-dose) ارجح است و همکاری بیمار را افزایش می‌دهد.

دوزهای پیشنهادی در کودکان

• Doxycycline:

  • 2–4 mg/kg خوراکی (حداکثر 300 mg)

  • کودکان ≥12 سال: 300 mg

• Azithromycin:

  • 20 mg/kg (حداکثر 1 g)

• Ciprofloxacin:

  • 20 mg/kg (حداکثر 1 g)

نکته مهم مقاومت دارویی

• مقاومت به:

  • تتراسیکلین‌ها

  • TMP-SMX

  • داروهای دیگر
    رو به افزایش است.

• انتخاب آنتی‌بیوتیک باید بر اساس الگوی حساسیت منطقه‌ای باشد.

6. داروهای غیرموثر (ممنوع)

سفالوسپورین‌ها آمینوگلیکوزیدها

حتی اگر تست آزمایشگاهی حساسیت را نشان دهد، از نظر بالینی در وبا مؤثر نیستند.

7. مکمل روی (Zinc)

• شروع: پس از توقف استفراغ

• کمبود روی در کودکان شایع است.

• فواید:

  • کاهش طول اسهال

  • کاهش دفعات اسهال‌های بعدی

دوز توصیه‌شده

• <6 ماه: 10 mg روزانه × 14 روز

• ≥6 ماه: 20 mg روزانه × 14 روز

خلاصه بوردی ۱۰ نکته‌ای (High-Yield)

1. درمان اصلی وبا = Rehydration

2. ORS در استفراغ هم قابل استفاده است

3. کم‌آبی شدید ←IV Ringer Lactate

4. هدف: جبران کامل مایعات طی ۴ ساعت

5. Rice-based ORS از ORS معمولی بهتر است

6. تغذیه را قطع نکن

7. آنتی‌بیوتیک فقط در کم‌آبی متوسط تا شدید

8. درمان تک‌دوز ارجح است

9. سفالوسپورین‌ها در وبا بی‌اثرند

10. Zinc در کودکان <5 سال الزامی است