درباره نویسنده
بورد و ارتقا اطفال عفونی اطفال
در این مجموعه مقالات تلاش شده خلاصه ای از مباحث مهم با برجسته کردن نکات مورد سوال واقع شده در امتحانات بورد و ارتقا کشور و دانشگاهها
نکات امتحانی بروسلا
جدول ۲۵۳.۱: رژیمهای درمانی توصیهشده برای بروسلوز
(ترجمه و تلخیص از منبع اصلی)
| گروه سنی / وضعیت بیماری | رژیم درمانی (اولویتبندیشده) | مدت درمان |
|---|---|---|
| ≥ ۸ سال، عفونت بدون عارضه | رژیم خط اول: • داکسیسایکلین (خوراکی؛ روزانه mg/kg ۴.۴، حداکثر mg ۲۰۰) در ۲ دوز منقسم بهعلاوه • ریفامپین (خوراکی؛ روزانه mg/kg ۲۰-۱۵، حداکثر mg ۹۰۰-۶۰۰) در ۱ یا ۲ دوز منقسم رژیم جایگزین: • داکسیسایکلین (همان دوز) بهعلاوه • استرپتومایسین (عضلانی/وریدی؛ روزانه mg/kg ۴۰-۲۰، حداکثر g ۱) در ۴-۲ دوز منقسم یا • جنتامایسین (عضلانی/وریدی؛ روزانه mg/kg ۷.۵-۵) یک بار در روز* | ≥ ۶ هفته ≥ ۶ هفته ۳-۲ هفته (آمینوگلیکوزید) |
| < ۸ سال، عفونت بدون عارضه | رژیم خط اول: • تریمتوپریم-سولفامتوکسازول (کو-تریموکسازول) (خوراکی؛ بر اساس تریمتوپریم: روزانه mg/kg ۱۰، حداکثر mg ۴۸۰؛ سولفامتوکسازول: روزانه mg/kg ۵۰، حداکثر g ۴.۲) در ۲ دوز منقسم بهعلاوه • ریفامپین (خوراکی؛ روزانه mg/kg ۲۰-۱۵، حداکثر mg ۹۰۰-۶۰۰) در ۱ یا ۲ دوز منقسم | ≥ ۶ هفته ≥ ۶ هفته |
عفونت عارضهدار سه دارویی | رژیم تقویتشده: ۱. آمینوگلیکوزید (در ابتدا): • استرپتومایسین (عضلانی/وریدی؛ روزانه mg/kg ۴۰-۲۰، حداکثر g ۱) در ۴-۲ دوز منقسم یا • جنتامایسین (عضلانی/وریدی؛ روزانه mg/kg ۷.۵-۵) یک بار در روز* بهعلاوه ۲. آنتیبیوتیک خوراکی (ادامهدار): • داکسیسایکلین (وریدی/خوراکی؛ روزانه mg/kg ۴.۴، حداکثر mg ۲۰۰) در ۲ دوز منقسم ( برای کودکان زیر ۸ سال بهجای داکسیسایکلین از تریمتوپریم-سولفامتوکسازول استفاده شود) بهعلاوه • ریفامپین (وریدی/خوراکی؛ روزانه mg/kg ۲۰-۱۵، حداکثر mg ۹۰۰-۶۰۰) در ۱ یا ۲ دوز منقسم | ۲-۱ هفته (آمینوگلیکوزید) ≥ ۶ هفته† ( برای مننژیت یا آندوکاردیت: ۶-۴ ماه) |
نکات بالینی و تشخیصی برجسته (برای امتحان)
نکته کلیدی تفکیک سنی: خط قرمز سن ۸ سال است. دلیل اصلی اجتناب از داکسیسایکلین در زیر ۸ سال، خطر ایجاد رنگدانهی دائمی دندانها است.
جایگزینهای مهم: در عفونت بدون عارضه برای بزرگسالان/بزرگترها، رژیم داکسیسایکلین + ریفامپین رایجتر است. رژیم جایگزین با آمینوگلیکوزید (استرپتومایسین/جنتامایسین) ممکن است اثربخشی بالاتری در برخی موارد داشته باشد اما نیاز به تزریق دارد.
عفونت عارضهدار: در موارد جدی مانند مننژیت یا آندوکاردیت، درمان طولانیتر (۴ تا ۶ ماه) و قویتر (با افزودن یک آمینوگلیکوزید تزریقی در ابتدای کار) ضروری است. این یک نکتهی پرتکرار امتحانی است.
نکته مقاومت دارویی (حاشیه جدول): سویه B. abortus RB51 به ریفامپین مقاوم است. اگر این سویه شناسایی شود، رژیم درمانی باید به داکسیسایکلین + تریمتوپریم-سولفامتوکسازول تغییر کند.
توضیح دوز جنتامایسین (*): جنتامایسین معمولاً به صورت دوز روزانه منفرد (Once Daily) داده میشود، اما در برخی سنین (مثلاً نوزادان) ممکن است بر اساس پروتکل به دوزهای منقسم تقسیم شود.
خودازمایی
سوالات چهارگزینهی بروسلوز (بر اساس جدول درمان)
سوال ۱:
پسر ۱۰ سالهای با تشخیص بروسلوز بدون عارضه (تب، درد مفاصل و سابقه مصرف پنیر محلی) به شما مراجعه میکند. کدام رژیم درمانی به عنوان خط اول برای این بیمار توصیه میشود؟
الف) ریفامپین خوراکی به تنهایی برای ۶ هفته
ب) داکسیسایکلین خوراکی به مدت ۲ هفته
ج) داکسیسایکلین خوراکی + ریفامپین خوراکی برای حداقل ۶ هفته
د) کوتریموکسازول خوراکی + جنتامایسین تزریقی برای ۶ هفته
پاسخ صحیح: ج
سوال ۲:
کودک ۶ سالهای با تب مواج و کشت خون مثبت برای بروسلا، بدون درگیری سیستم عصبی مرکزی یا قلب، نیاز به درمان دارد. کدام گزینه، رژیم دارویی صحیح برای این بیمار است؟
الف) داکسیسایکلین + ریفامپین به مدت ۶ هفته
ب) کوتریموکسازول + ریفامپین به مدت حداقل ۶ هفته
ج) کوتریموکسازول به تنهایی به مدت ۸ هفته
د) داکسیسایکلین + جنتامایسین به مدت ۲ هفته
پاسخ صحیح: ب
نکته کلیدی: در کودکان زیر ۸ سال به دلیل خطر رنگدانه شدن دندانها، بهجای داکسیسایکلین از کوتریموکسازول استفاده میشود.
سوال ۳:
کدام یک از موارد زیر، یک رژیم درمانی جایگزین (آلترناتیو) برای بیمار ۱۲ ساله با بروسلوز بدون عارضه محسوب میشود؟
الف) داکسیسایکلین + کوتریموکسازول
ب) داکسیسایکلین + استرپتومایسین
ج) ریفامپین + کوتریموکسازول
د) ریفامپین + جنتامایسین
پاسخ صحیح: ب
نکته: رژیم جایگزین در این سن، داکسیسایکلین بههمراه یک آمینوگلیکوزید (استرپتومایسین یا جنتامایسین) است. آمینوگلیکوزید معمولاً ۲-۳ هفته و داکسیسایکلین حداقل ۶ هفته ادامه مییابد.
سوال ۴:
در بیمار ۹ سالهای با بروسلوز عارضهدار بهصورت مننژیت، کدام مورد در مورد طول درمان صحیح است؟
الف) مجموع درمان باید ۶ هفته باشد.
ب) درمان آنتیبیوتیکی باید حداقل ۴ تا ۶ ماه ادامه یابد.
ج) پس از ۲ هفته درمان تزریقی، داروها قطع میشوند.
د) طول درمان بستگی به پاسخ بالینی دارد و معمولاً کمتر از ۶ هفته است.
پاسخ صحیح: ب
نکته مهم: در مننژیت و آندوکاردیت ناشی از بروسلا، مدت درمان به طور قابل توجهی طولانیتر (۴ تا ۶ ماه) است.
سوال ۵:
در آزمایشگاه، سویهی Brucella abortus RB51 از خون یک بیمار ۱۵ ساله جدا شده است. کدام رژیم درمانی باید برای این بیمار انتخاب شود؟
الف) درمان استاندارد با داکسیسایکلین + ریفامپین بدون تغییر
ب) افزایش دوز ریفامپین به دو برابر
ج) تعویض ریفامپین با کوتریموکسازول (داکسیسایکلین + کوتریموکسازول)
د) افزودن جنتامایسین به رژیم استاندارد
پاسخ صحیح: ج
اهکارهای پیشگیری از بروسلوز
پیشگیری از این بیماری بیشتر بر کنترل بیماری در منبع حیوانی و کاهش مواجهه انسانی متمرکز است. مهمترین راهکارها عبارتند از:
۱. ریشهکنی در دام (اساسیترین روش):
واکسیناسیون دامها، تستهای منظم و حذف دامهای آلوده.
این اقدام در سطح ملی و سیاستگذاریهای کشاورزی اهمیت دارد.
۲. پاستوریزاسیون شیر و فرآوردههای لبنی (مهمترین راهکار فردی):
نکته بسیار مهم امتحانی: پاستوریزاسیون تنها روش مطمئن برای از بین بردن باکتری در شیر است. "گواهی سلامت شیر خام" (certification of raw milk) خطر ابتلا را بهطور کامل از بین نمیبرد.
این یک دام متداول در سوالات است که بر تفاوت بین "شیر خام سالمسازیشده" و "شیر پاستوریزه" تاکید دارد.
۳. آموزش عمومی (راهکار مکمل ضروری):
با توجه به عدم وجود واکسن برای انسان (به ویژه کودکان)، آموزش در مورد:
خطرات مصرف لبنیات غیرپاستوریزه و پنیرهای محلی.
استفاده از وسایل حفاظت فردی (ماسک، دستکش) توسط دامداران، دامپزشکان و کارگران کشتارگاه.
نکته بالینی برجسته برای رزیدنتها:
"در ویزیت یک کودک با علائم تب نامشخص و سابقه مسافرت به مناطق روستایی، همیشه در مورد عادات غذایی خانواده (مصرف پنیر یا شیر محلی غیرپاستوریزه) سوال بپرسید. این یک کلید تشخیصی سریع و ارزان برای بروسلوز است."
نمونه سوال چهارگزینهای از این بخش:
سوال: کدام یک از گزینههای زیر در مورد پیشگیری از بروسلوز نادرست است؟
الف) پاستوریزاسیون شیر و فرآوردههای لبنی خطر انتقال را بهطور کامل از بین میبرد.
ب) مصرف شیر خام دارای گواهی سلامت (certified raw milk) کاملاً بیخطر است.
ج) واکسیناسیون دامها یک اصل مهم در کنترل بیماری است.
د) در حال حاضر واکسن مناسبی برای پیشگیری از بیماری در کودکان موجود نیست.
پاسخ صحیح: ب
توضیح: همانطور که در متن تاکید شده، گواهی سلامت شیر خام، خطر ابتلا به بروسلوز را حذف نمیکند و این یک باور نادرست رایج است. تنها شیر پاستوریزه شده ایمن است.
روشهای تشخیص بروسلوز
| روش تشخیص | کاربرد و اهمیت | مزایا | معایب / نکات مهم |
|---|---|---|---|
| کشت (استاندارد طلایی) | قطعاً تشخیص را اثبات میکند. نمونه: خون، مغز استخوان، مایع مفصلی. | تشخیص قطعی. | • حساسیت کم در کودکان: در مطالعات قدیمی، کمتر از نیمی از موارد مثبت بود (در یک مطالعه اخیر: ۷۶%). |
| تستهای سرولوژی (شایعترین روش) | برای تشخیص اولیه و غربالگری. | سریع، نسبتاً حساس، در دسترس. | • ممکن است با عفونتهای دیگر (مثل تولارمی) واکنش متقاطع داشته باشد. • نمیتواند عفونت فعال را از عفونت گذشته تمایز دهد. |
| • تست آگلوتیناسیون تیوبی (SAT) | متداولترین روش. آنتیبادی علیه B. abortus, B. melitensis, B. suis را شناسایی میکند. | استاندارد و گسترده. | نکته مهم: آنتیبادی ضد B. canis و سویه واکسن RB51 (فاقد LPS صاف) را شناسایی نمیکند. برای تشخیص B. canis به آنتیژن اختصاصی نیاز است. |
| • تست رز بنگال (RBT) | یک تست غربالگری سریع و کمهزینه در مناطق آندمیک. | حساسیت عالی (>۹۵%)، سریع، ارزان. | نکته امتحانی: نتایج آن باید با تستهای سرولوژی تأییدی یا کشت تأیید شود. (به تنهایی برای تشخیص قطعی کافی نیست). |
| • الایزا (ELISA) | اندازهگیری آنتیبادیهای IgG و IgM. | حساس و کمی. | در برخی مراکز برای پیگیری درمان مفید است. |
جمعبندی و نکات بالینی برجسته:
استراتژی تشخیصی: در مناطق آندمیک یا با شک بالینی بالا، اغلب ترکیبی از کشت و سرولوژی استفاده میشود. RBT برای غربالگری اولیه عالی است.
نکته بسیار مهم در تفسیر آزمایش: اگر بیمار با سویه B. canis یا سویه واکسن RB51 آلوده شده باشد، تست آگلوتیناسیون استاندارد (SAT) منفی کاذب خواهد داد. در صورت شک بالینی قوی و آزمایش منفی، این احتمال باید مدنظر باشد.
توصیه عملی: همیشه کشت خون را درخواست دهید (حتی اگر حساسیت کم باشد)، زیرا تشخیص قطعی را میدهد و امکان تست حساسیت آنتیبیوتیکی را فراهم میکند.
در بیمار تحت درمان آنتیبیوتیکی: کشت مغز استخوان را به عنوان نمونه اولویتدار در نظر بگیرید.
نمونه سوال چهارگزینهای از این بخش:
سوال ۱: کدام روش تشخیصی به عنوان استاندارد طلایی (Gold Standard) برای اثبات قطعی بیماری بروسلوز شناخته میشود؟
الف) تست رز بنگال (RBT)
ب) کشت خون
ج) تست آگلوتیناسیون تیوبی (SAT)
د) تست الایزا (ELISA)
پاسخ صحیح: ب
توضیح: تنها کشت و جداسازی باکتری از نمونههایی مانند خون، تشخیص قطعی محسوب میشود.
سوال ۲: کدام گزینه در مورد تست رز بنگال (RBT) صحیح نیست؟
الف) یک تست غربالگری سریع و کمهزینه است.
ب) حساسیت آن بیش از ۹۵٪ است.
ج) نتایج مثبت آن نیاز به تأیید توسط تستهای سرولوژی دیگر یا کشت دارد.
د) برای تشخیص عفونت با سویه Brucella canis تست اختصاصی و مناسبی است.
پاسخ صحیح: د
توضیح: تست RBT بر اساس آنتیژن باکتریهای دارای LPS صاف کار میکند و B. canis فاقد این آنتیژن است. بنابراین برای تشخیص آن مناسب نیست و تست اختصاصی دیگری نیاز است.
سوال ۳: در یک کودک با شک بالینی قوی به بروسلوز که اخیراً دوره آنتیبیوتیکی دریافت کرده است، کدام نمونه برای کشت، احتمال مثبت بودن بیشتری دارد؟
الف) کشت خون
ب) کشت مغز استخوان
ج) کشت ادرار
د) کشت مدفوع
پاسخ صحیح: ب
توضیح: همانطور که در متن ذکر شد، کشت مغز استخوان در بیمارانی که قبلاً آنتیبیوتیک دریافت کردهاند، برتری تشخیصی نسبت به کشت خون دارد.
