نویسنده
درباره نویسنده
کریم دلاوری
تعداد پست ها 395

درباره:

متخصص اطفال ،کودکان و نوزادان و مشاوره تکاملی مرکز جامع تکامل قطب الدین ،مشاور ژنتیک ادرس مطب شیراز بلوار قدس بین کوچه 6 و 8 روبروی پارکینگ باباکوهی ساختمان پزشکان بهار طبقه اول واحد یک شمالی

آخرین نوشته ها

  • مدیریت تب و نوتروپنی در کودکان سرطانی: راهنمای کامل درمان تجربی، تعدیل و پیشگیری

در این مقاله جدیدترین مطالب طب کودکان نلسون بهمراه نکات مهم امتحانی تب و نوتروپنی آورده می شود

عفونت‌های ناشی از نقص‌های ایمنی اکتسابی

ماریان جی. مایکلز، هی جین چونگ و مایکل گرین

نقص‌های ایمنی می‌توانند به طور ثانویه از عفونت‌ها یا سایر اختلالات زمینه‌ای، مانند بدخیمی، فیبروز سیستیک، دیابت ملیتوس، کم‌خونی داسی‌شکل یا سوءتغذیه، حاصل شوند. داروهای سرکوب‌کننده ایمنی که برای جلوگیری از رد پیوند عضو، پیشگیری از بیماری پیوندی علیه میزبان (GVHD) پس از پیوند سلول‌های بنیادی، یا درمان بدخیمی‌ها استفاده می‌شوند، نیز ممکن است میزبان را در برابر عفونت‌ها آسیب‌پذیر سازند. به همین ترتیب، داروهایی که برای کنترل بیماری‌های روماتولوژیکی یا سایر بیماری‌های خودایمنی استفاده می‌شوند، ممکن است با افزایش خطر ابتلا به عفونت همراه باشند. برداشتن طحال به روش جراحی نیز فرد را در معرض خطر بیشتر عفونت‌ها قرار می‌دهد. علاوه بر این، هر فرآیندی که موانع طبیعی مخاطی و پوستی را مختل کند (مانند سوختگی، جراحی، کاتترهای داخل‌ساکن) ممکن است خطر ابتلا به عفونت را افزایش دهد. نارسایی ایمنی اکتسابی ناشی از عوامل عفونی ابتلا به HIV، عامل بیماری ایدز، همچنان در سطح جهانی یک علت عفونی مهم برای نقص ایمنی اکتسابی است (به فصل ۳۲۲ مراجعه کنید). در صورت عدم درمان، عفونت HIV تأثیرات عمیقی بر بسیاری از بخش‌های سیستم ایمنی، به‌ویژه ایمنی واسطه‌شده توسط سلول‌های T، دارد که منجر به مستعد شدن به همان انواع عفونت‌هایی می‌شود که در نقص‌های اولیه ایمنی سلولی T مشاهده می‌شود. میکروارگانیسم‌های دیگر نیز می‌توانند منجر به تغییرات موقتی در سیستم ایمنی شوند. به ندرت، نوتروپنی گذرا که با ویروس‌های اکتسابی مرتبط است، می‌تواند منجر به بیماری قابل توجهی با عفونت‌های باکتریایی شود. عفونت‌های ثانویه ممکن است به دلیل نقص ایمنی یا اختلال در ایمنی طبیعی غشای مخاطی، که با افزایش خطر پنومونی ناشی از S. pneumoniae یا S. aureus پس از عفونت آنفولانزا و سلولیت و فاسییت استرپتوکوکی گروه A پس از واریسلا نمونه‌اش را می‌بینیم. بدخیمی‌ها سیستم ایمنی کودکان مبتلا به بدخیمی‌ها به دلیل درمان‌های مورد استفاده برای درمان سرطان و گاهی به دلیل اثرات مستقیم خود سرطان، تضعیف می‌شود. نوع، مدت زمان و شدت درمان ضد سرطان به عنوان عوامل خطر اصلی عفونت در این کودکان باقی می‌مانند و اغلب بر شاخه‌های متعددی از سیستم ایمنی تأثیر می‌گذارند. وجود ناهنجاری‌های غشای مخاطی، کاتترهای داخل‌رگی، سوء تغذیه، قرار گرفتن طولانی‌مدت در معرض آنتی‌بیوتیک‌ها و بستری‌های مکرر در بیمارستان، خطر عفونت را در این کودکان افزایش می‌دهد. با اینکه چندین شاخه از سیستم ایمنی می‌توانند درگیر شوند، نوتروپنی مهم‌ترین ناهنجاری زمینه‌ساز عفونت در کودکان مبتلا به سرطان است. شدت و مدت نوتروپنی، پیش‌بینی‌کننده‌های اصلی خطر عفونت در کودکانی هستند که تحت درمان سرطان قرار دارند. بیماران در صورتی که ANC به کمتر از ۵۰۰ سلول در میلی‌متر مکعب کاهش یابد، در معرض خطر خاص عفونت‌های باکتریایی و قارچی قرار دارند و این خطر در افرادی که شمارش آنها کمتر از ۱۰۰ سلول در میلی‌متر مکعب است، بیشترین میزان را دارد. شمارش بیش از ۵۰۰ سلول در میلی‌متر مکعب اما کمتر از ۱۰۰۰ سلول در میلی‌متر مکعب مقداری افزایش خطر عفونت را به همراه دارد، اما نه به همان اندازه. کمبود نوتروفیل‌ها می‌تواند به کاهش پاسخ التهابی منجر شود، که توانایی محدود کردن محل عفونت را کاهش داده و به طور بالقوه تب را به عنوان تنها نشانه عفونت باقی می‌گذارد. بر این اساس، عدم وجود علائم و نشانه‌های فیزیکی به طور قابل اعتمادی وجود عفونت را رد نمی‌کند و این امر نیاز به تجویز آنتی‌بیوتیک‌های تجربی را ایجاب می‌کند (شکل. 223.1). از آنجا که بیماران مبتلا به تب و نوتروپنی ممکن است تنها علائم و نشانه‌های خفیف عفونت داشته باشند، وجود تب مستلزم بررسی‌های دقیق است، از جمله معاینه فیزیکی کامل با توجه ویژه به حلق، ریه‌ها، ناحیه تناسلی و مقعد، پوست، بستر ناخن‌ها و محل قرارگیری کاتتر داخل عروقی. 

یک ارزیابی آزمایشگاهی جامع، شامل شمارش کامل سلول‌های خون، کراتینین سرمی، اوره خون، و ترانس‌آمینازهای سرمی، باید انجام شود. باید کشت خون از هر پورت هر کاتتر ورید مرکزی (CVC) و از یک ورید محیطی گرفته شود و در صورت منفی بودن کشت اولیه، تکرار گردد. اگرچه در صورت تب مداوم و نوتروپنی، نمونه‌گیری از ورید محیطی اغلب حذف می‌شود، اما باید قبل از تجویز آنتی‌بیوتیک اولیه انجام شود و در کودکانی که یک یا چند کشت مثبت از CVC دارند، مجدداً مورد بررسی قرار گیرد تا منشأ عفونت (محلی در مقابل سیستمیک) را مشخص کند. در صورت وجود علائم بالینی همراه، سایر مطالعات میکروبیولوژیک باید انجام شود، از جمله آسبیرت بینی برای ویروس‌ها در بیمارانی که علائم دستگاه تنفسی فوقانی دارند؛ مدفوع برای ویروس‌هایی مانند روتاویروس یا نوروویروس و برای توکسین کلستریدیوم دیفیسیل در بیمارانی که اسهال دارند؛ آزمایش و کشت ادرار در کودکان خردسال یا در بیماران مسن‌تر با علائم فوریت ادراری، تکرر ادرار، سوزش ادرار یا خون‌درآمیزی ادرار؛ و بیوپسی و کشت ضایعات پوستی. در هر بیمار با علائم دستگاه تنفسی تحتانی، رادیوگرافی قفسه سینه باید انجام شود، هرچند در کودکان مبتلا به نوتروپنی شدید ممکن است درگیری‌های ریوی وجود نداشته باشد. در صورت طولانی‌شدن رینوره، فیلم سینوس‌ها باید برای کودکان بالای ۲ سال گرفته شود. سی‌تی اسکن شکم نیز باید در کودکان مبتلا به نوتروپنی شدید و درد شکم برای ارزیابی وجود تِفلیت در نظر گرفته شود. سی‌تی اسکن قفسه سینه باید برای کودکانی که به آنتی‌بیوتیک‌های طیف گسترده پاسخ نمی‌دهند و تب و نوتروپنی آنها بیش از ۹۶ ساعت ادامه داشته است، در نظر گرفته شود. اگرچه برخی استفاده از نشانگرهای زیستی قارچی (مانند گالاکتومان، β-d-گلوکان، واکنش زنجیره‌ای پلیمریز قارچی [PCR]) را در نظر گرفته‌اند، اما این آزمایش‌ها ارزش پیش‌بینی مثبت پایینی دارند و استفاده از آنها به طور روتین توصیه نمی‌شود. در صورت مشاهده ناهنجاری در حین اقدامات اندوسکوپی یا شناسایی گره‌های ریوی به صورت رادیولوژیک، باید انجام بیوپسی برای بررسی سیتولوژی، رنگ‌آمیزی گرم و کشت مد نظر قرار گیرد. مطالعات گذشته نشان داده‌اند که پیش از شروع روتین درمان تجربی ضد میکروبی برای تب و نوتروپنی، در نهایت در ۷۵٪ از کودکان مبتلا به تب و نوتروپنی، یک محل عفونت مستند یافت شد، که این امر نشان می‌دهد بیشتر کودکانی که تب و نوتروپنی دارند، یک عفونت زمینه‌ای خواهند داشت (به جدول ۲۲۳.۲ مراجعه کنید). داده‌های فعلی نشان می‌دهند که باکتری‌می در حدود ۲۰٪ از بیماران کودکان مبتلا به لوسمی، تب و نوتروپنی وجود دارد؛ حدود ۹۰٪ به بیماری باکتریایی مبتلا هستند (شکل ۲۲۳.۲). در حال حاضر، کوکس‌های گرم مثبت شایع‌ترین پاتوژن‌های شناسایی‌شده در این بیماران هستند؛ با این حال، ارگانیسم‌های گرم منفی مانند P. aeruginosa، اشریشیا کلی و کلیبسیلا می‌توانند باعث عفونت تهدیدکننده زندگی شوند و باید در رژیم درمانی تجربی در نظر گرفته شوند. سایر ارگانیسم‌های مقاوم به چند دارو انتروباکترال‌ها به طور فزاینده‌ای در این کودکان جداسازی می‌شوند. اگرچه استافیلوکوک‌های منفی کوآگولاز اغلب عفونت‌هایی را در این کودکان در ارتباط با CVCs ایجاد می‌کنند، این عفونت‌ها معمولاً خفیف هستند و تأخیر کوتاه در درمان معمولاً منجر به عاقبت نامطلوب نمی‌شود. سایر باکتری‌های گرم مثبت، مانند S. aureus و S. pneumoniae، می‌توانند بیماری شدیدتری ایجاد کنند و نیازمند شروع فوری درمان هستند. استرپتوکوک‌های ویریدانس پاتوژن‌های بالقوه مهمی در بیمارانی هستند که دچار موکوسیت دهانی هستند که اغلب با مصرف سایتارابین همراه است و در بیمارانی که تحت فشار انتخابی ناشی از درمان با آنتی‌بیوتیک‌های خاصی مانند کینولون‌ها قرار دارند 

عفونتی که توسط این گروه از میکروارگانیسم‌ها ایجاد می‌شود، می‌تواند با سندرم شوک سپتیک حاد تظاهر کند. همچنین، بیمارانی که نوتروپنی طولانی‌مدت دارند، در معرض خطر بالای عفونت‌های قارچی فرصت‌طلب (فنژمی یا تهاجم به بافت) قرار دارند، که در این میان، گونه های کاندیدا و آسپرژیلوس  شایع‌ترین قارچ‌های شناسایی‌شده هستند. قارچ‌های دیگری که می‌توانند بیماری جدی در این کودکان ایجاد کنند عبارتند از زایگومایست‌ها، فوزاریوم (Fusarium spp.) و کپک‌های دِماتیسئوس. در بیمارانی که کشت خون آنها مکرراً منفی اما تب آنها مداوم است، توالی‌یابی نسل جدید در خون یا پلاسما می‌تواند به شناسایی پاتوژن‌های باکتریایی، ویروسی، قارچی یا پروتوزوایی کمک کند. تصمیم برای استفاده اولیه از تک‌درمانی وریدی در مقابل یک رژیم درمانی گسترش‌یافته آنتی‌بیوتیکی، به شدت بیماری بیمار، سابقه کلونیزاسیون قبلی با میکروارگانیسم‌های مقاوم، و وجود واضح عفونت مرتبط با کاتتر بستگی دارد. در صورت وجود موارد زیر باید به رژیم تجربی اولیه، یک گلیکوپپتید (مانند وانکومیسین) اضافه شود. هیپوتنشن یا سایر شواهد شوک سپتیک، عفونت واضح مرتبط با کاتتر، و سابقه کلونیزاسیون با باکتری‌های  استاف طلایی مقاوم به متی‌سیلین، یا بیمار در معرض خطر بالای عفونت با استرپتوکوک‌های ویریدانس (موکوزیت شدید، لوسمی میلوئید حاد، یا مصرف قبلی پروفیلاکسی کینولون) باشد در غیر این صورت، می‌توان استفاده از درمان تک‌دارویی با یک بتا-لاکتام ضدسودومونال، مانند پیپراسیلین-تازوباکتام، یک سفالوسپورین نسل چهارم، یا یک کارباپنم را در نظر گرفت. در صورت وجود نگرانی در مورد باکتری‌های گرم مثبت یا باکتری‌های گرم منفی مقاوم، نباید از سفتازیدیم به عنوان درمان تک‌دارویی استفاده شود. در بیمارانی که هنگام مشکوک بودن به باکتری‌های مقاوم به چندین دارو، از نظر بالینی ناپایدار هستند، می‌توان افزودن یک عامل ضد باکتری گرم منفی دوم (مانند آمینوگلیکوزید) را برای درمان تجربی در نظر گرفت تب و نوتروپنی استفاده از درمان تجربی ضد میکروبی به عنوان بخشی از مدیریت تب و نوتروپنی، خطر پیشرفت به سپتیسمی، شوک سپتیک، سندرم زجر تنفسی حاد، اختلال عملکرد اندام‌ها و مرگ را کاهش می‌دهد. در سال ۲۰۱۷، دستورالعمل بین‌المللی تب و نوتروپنی کودکان یک پنل یک دستورالعمل جامع برای مدیریت کودکان نوتروپنیک مبتلا به سرطان یا پس از پیوند مغز استخوان (HSCT) را به‌روزرسانی کرده است (به شکل 223.1 مراجعه کنید). درمان ضد میکروبی خط اول باید انواع میکروب‌های پیش‌بینی‌شده و الگوهای مقاومت محلی موجود در هر مؤسسه و همچنین سطح خطر عفونت شدید مرتبط با بیمار مورد نظر را در نظر بگیرد. علاوه بر این، انتخاب آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است به دلیل شرایط خاص، مانند وجود آلرژی به دارو و اختلال عملکرد کلیه یا کبد، محدود باشد. دستورالعمل‌های مدیریت تب و نوتروپنی در کودکان مبتلا به سرطان و/یا تحت درمان با پیوند مغز استخوان (HSCT) به این نتیجه می‌رسند که استفاده از درمان ضد میکروبی خوراکی به عنوان درمان اولیه یا درمان مرحله‌ای می‌تواند در کودکان کم‌خطر که تحمل آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی را دارند و در آنها می‌توان نظارت دقیق را تضمین کرد، در نظر گرفته شود. با این حال، این دستورالعمل تأکید می‌کند که استفاده از داروی خوراکی ممکن است در کودکان چالش‌های عمده‌ای ایجاد کند، از جمله در دسترس بودن فرم‌های مایع آنتی‌بیوتیک‌های مناسب، همکاری کودکان خردسال و وجود موکوسیت که می‌تواند به طور بالقوه در جذب تداخل ایجاد کند. بر این اساس، تصمیم‌گیری برای اجرای این رویکرد باید به زیرمجموعه‌ای منتخب از این کودکان مبتلا به تب و نوتروپنی و مؤسساتی با زیرساخت‌های مناسب برای پیگیری آنها به عنوان بیماران سرپایی محدود شود. صرف‌نظر از رژیم درمانی اولیه، ارزیابی دقیق و مستمر بیمار برای پاسخ به درمان، بروز عفونت‌های ثانویه و عوارض جانبی امری حیاتی است. توصیه‌های درمانی برای این کودکان در حال تحول است. در بیمارانی که کشت خون آنها در ۴۸ ساعت منفی است، حداقل ۲۴ ساعت تب ندارند و شواهدی از بهبود مغز استخوان در آنها وجود دارد، می‌توان مصرف تمام آنتی‌بیوتیک‌ها را قطع کرد. با این حال، اگر علائم ادامه یابد یا تغییر کند، باید مصرف آنتی‌بیوتیک‌های وریدی ادامه داده شود. ادامه مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها در کودکانی که تبشان فروکش کرده و از نظر بالینی حالشان خوب است اما همچنان کاهش نوتروفیل‌ها را دارند، بحث‌برانگیزتر است. دستورالعمل‌های اطفال توصیه می‌کنند که در بیماران کم‌خطر، در صورت منفی بودن کشت خون و تب‌نداشتن به مدت حداقل ۲۴ ساعت، آنتی‌بیوتیک‌ها را در ۷۲ ساعت قطع کرد، صرف‌نظر از بهبودی مغز استخوان، به شرط آنکه پیگیری دقیق تضمین شود. توالی‌یابی نسل جدید (NGS) در دوران تب و نوتروپنی، هنگامی که کشت خون و سایر آزمایش‌ها منفی هستند، می‌تواند تشخیص پاتوژن را بهبود بخشد. توالی یابی  نسل بعدی (NGS) این مزیت را دارد که باکتری‌ها، قارچ‌ها، ویروس‌ها و عفونت‌های چندمیکروبی را شناسایی می‌کند. هنگامی که تب علی‌رغم مصرف آنتی‌بیوتیک‌های تجربی ادامه دارد، نتایج NGS می‌تواند به اصلاح درمان ضد میکروبی بر اساس پاتوژن‌های شناسایی‌شده کمک کند. بیمارانی که علت بیماری‌شان مشخص نشده اما تب مداوم دارند، باید روزانه مجدداً ارزیابی شوند. در روز سوم تا پنجم تب مداوم و در صورت باقی ماندن در وضعیت بالینی خوب، بیماران مبتلا به نوتروپنی می‌توانند به همان رژیم درمانی ادامه دهند، هرچند در صورت استفاده اولیه از وانکومایسین یا پوشش دارویی دوگانه علیه باکتری‌های گرم منفی، باید قطع آن‌ها را مد نظر قرار داد. بیمارانی که تب آنها ادامه دارد و از نظر بالینی ناپایدار هستند، نیاز به تشدید درمان با افزودن یک گلیکوپپتید دارند، در صورتی که این دارو در ابتدا به کار گرفته نشده و عوامل خطر وجود داشته باشد، و همچنین نیاز به اصلاح رژیم تجربی ضدباکتریایی برای پوشش مقاومت احتمالی میکروارگانیسم‌ها به آنتی‌بیوتیک‌ها و عفونت‌های بی‌هوازی در این کودکان وجود دارد. اگر تب بیش از ۹۶ ساعت ادامه یابد، باید افزودن یک داروی ضدقارچ با فعالیت ضد کپک، به‌ویژه برای افرادی که در معرض خطر بالای عفونت قارچی تهاجمی هستند (کسانی که لوسمی میلوئید حاد یا لوسمی لنفوسیتی حاد عودکننده دارند یا شیمی‌درمانی‌های بسیار سرکوب‌کننده مغز استخوان برای سرطان‌های دیگر دریافت می‌کنند یا پیوند مغز استخوان هموگنوتیک (allogeneic) انجام داده‌اند)، مد نظر قرار گیرد. محصولات آمفوتریسین لیپوزومال و اکوکانازین‌ها در کودکان مورد مطالعه قرار گرفته‌اند؛ ووریکونازول، ایترکانازول و پوزاکونازول با موفقیت در بزرگسالان استفاده شده‌اند و تجربه استفاده از آن‌ها در کودکان در حال افزایش است. آزول‌ها ممکن است تداخلات دارویی قابل توجهی داشته باشند؛ با این حال، استفاده از آن‌ها به طور کامل ارزیابی نشده است. مطالعاتی که کاسپوفونجین را با آمفوتریسین لیپوزومال در کودکان مبتلا به بدخیمی‌ها، تب و نوتروپنی مقایسه کرده‌اند، نشان داده‌اند که کاسپوفونجین از نظر بالینی کمتر از آن نیست.  استفاده از داروهای ضدویروسی در کودکان تب‌دار با نوتروپنی، بدون شواهد مشخص بیماری ویروسی، توصیه نمی‌شود. ضایعات فعال هرپس سیمپلکس یا واریسلا-زوستر مستلزم درمان هستند تا زمان بهبودی را کاهش دهند؛ حتی اگر این ضایعات منشأ تب نباشند، می‌توانند درگاه‌های ورودی بالقوه‌ای برای باکتری‌ها و قارچ‌ها باشند. CMV یک علت نادر تب در کودکان مبتلا به سرطان و نوتروپنی است. اگر عفونت CMV مشکوک باشد، آزمایش‌هایی برای ارزیابی بار ویروسی در خون و عفونت اختصاصی اندام‌ها باید انجام شود. می‌توان در حین انتظار برای نتایج ارزیابی، گانسیکلوویر، فوسکارنت یا سیدوفوویر را در نظر گرفت، هرچند گانسیکلوویر می‌تواند باعث سرکوب مغز استخوان شود و فوسکارنت و سیدوفوویر می‌توانند نفروتوکسیک (سمی برای کلیه‌ها) باشند. اگر آنفولانزا تشخیص داده شود، درمان اختصاصی با یک عامل ضدویروسی (اوسلتامویر، زانامیویر) باید تجویز شود. احتمال عفونت شدید سندرم حاد تنفسی–کروناویروس نوع ۲ (SARS-CoV-2) باید با PCR ارزیابی شود و درمان بر اساس توصیه‌های فعلی و در دسترس بودن درمان‌های ضدویروسی محلی باید مد نظر قرار گیرد. استفاده از فاکتورهای رشد هماتوپوئتیک طول دوره نوتروپنی را کوتاه می‌کند اما اثبات نشده است که morbidity یا mortality را کاهش دهد. بر این اساس، دستورالعمل‌ها استفاده روتین از فاکتورهای رشد هماتوپوئتیک را در بیمارانی که تب و نوتروپنی تثبیت‌شده دارند، تأیید نمی‌کنند، هرچند توصیه‌ها ذکر می‌کنند که می‌توان فاکتورهای رشد هماتوپوئتیک را به عنوان پیشگیری در افرادی که نوتروپنی دارند و در معرض خطر بالای تب قرار دارند، در نظر گرفت. ثابت شده است که پیشگیری با لووفلوکساسین باکتری‌می را در کودکانی که شیمی‌درمانی فشرده دریافت می‌کنند و به لوسمی حاد مبتلا هستند، کاهش می‌دهد و همچنین ممکن است در افرادی که تحت پیوند مغز استخوان همولوگ قرار می‌گیرند، مؤثر باشد. با این حال، پایش برای باکتری‌می مقاوم و مقاومت به کینولون مهم است.

 مدیریت جامع تب و نوتروپنی

مدیریت تب و نوتروپنی در کودکان سرطانی: راهنمای کامل درمان تجربی، تعدیل و پیشگیری

بخش ۱: عوارض تهدیدکننده حیات و قارچ‌های فرصت‌طلب

  • سندرم شوک سپتیک حاد: ممکن است توسط طیف وسیعی از میکروارگانیسم‌ها ایجاد شود.

  • عفونت‌های قارچی در نوتروپنی طولانی‌مدت:

    • شایع‌ترین: کاندیدا و آسپرژیلوس

    • قارچ‌های جدی دیگر: زایگومایست‌ها، Fusarium spp.، کپک‌های دماتیسیه

  • تکنولوژی تشخیصی پیشرفته: توالی‌یابی نسل جدید (NGS) در خون/پلاسما برای شناسایی پاتوژن‌های باکتریایی، ویروسی، قارچی و پروتوزوئایی در تب‌های مقاوم با کشت منفی.

بخش ۲: انتخاب رژیم درمان تجربی اولیه (تصمیم‌گیری کلیدی)

عوامل مؤثر بر انتخاب بین تک‌درمانی و رژیم گسترده:

  1. شدت بیماری بیمار

  2. سابقه کلونیزاسیون با میکروارگانیسم‌های مقاوم

  3. وجود عفونت واضح مرتبط با کاتتر

چه زمانی به رژیم اولیه گلیکوپپتید (مثل وانکومایسین) اضافه کنیم؟

(اندیکاسیون‌های مطلق)

  • هیپوتانسیون یا شواهد شوک سپتیک

  • عفونت واضح مرتبط با کاتتر

  • سابقه کلونیزاسیون با استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی‌سیلین (MRSA)

  • خطر بالای عفونت با استرپتوکوک‌های ویریدانس (در صورت وجود: موکوزیت شدید، لوسمی میلوئید حاد، یا مصرف پروفیلاکسی کینولون)

رژیم‌های تک‌دارویی مجاز (در صورت عدم وجود موارد بالا):

یک بتا-لاکتام ضدسودومونال مانند:

  • پیپراسیلین-تازوباکتام

  • یک سفالوسپورین نسل چهارم

  • یک کارباپنم
     نکته: از سفتازیدیم به عنوان تک‌دارو استفاده نکنید (پوشش ضعیف بر علیه گرم مثبت‌ها و برخی گرم منفی‌های مقاوم).

افزودن داروی دوم علیه گرم منفی:

  • در بیماران ناپایدار بالینی با شک به باکتری‌های مقاوم چنددارویی

  • مثال: افزودن یک آمینوگلیکوزید

بخش ۳: اصول کلی مدیریت براساس گایدلاین ۲۰۱۷

  • هدف درمان تجربی: کاهش خطر سپسیس، شوک، سندرم زجر تنفسی حاد، نارسایی اندام و مرگ.

  • انتخام دارو: بر اساس الگوی میکروبی و مقاومت محلی موسسه + سطح خطر بیمار.

  • درمان خوراکی: تنها برای بیماران کم‌خطر با تحمل خوراکی و امکان پیگیری دقیق سرپایی. محدودیت‌ها: فرمولاسیون مایع، همکاری کودک، تداخل موکوزیت با جذب.

بخش ۴: تعدیل و اصلاح درمان براساس پاسخ بیمار

ارزیابی مستمر: پاسخ به درمان، عفونت‌های ثانویه، عوارض دارویی.

 
وضعیت بیماراقدام درمانیزمان‌بندی/ملاحظات
کشت منفی + بی‌تبی ≥۲۴h + بهبود مغز استخوانقطع تمام آنتی‌بیوتیک‌ها 
کشت منفی + بی‌تبی ≥۲۴h (بیمار کم‌خطر)قطع آنتی‌بیوتیک‌هاطبق گایدلاین اطفال، حتی بدون بهبود مغز استخوان، در صورت امکان پیگیری دقیق.
تب و ناپایداری ادامه داردادامه آنتی‌بیوتیک IV + تشدید درمانافزودن گلیکوپپتید (اگر از قبل نبود) + بازبینی پوشش علیه مقاومت‌ها و عفونت بی‌هوازی.
تب > ۹۶ ساعت ادامه داردافزودن ضدقارچ ضدکپکبیماران پرخطر: لوسمی میلوئید حاد، لوسمی لنفوبلاستیک عودکننده، شیمی‌درمانی بسیار سرکوب‌گر، پیوند آلوژنیک.

گزینه‌های ضدقارچی:

  • مورد مطالعه در کودکان: آمفوتریسین لیپوزومال، اکینوکاندین‌ها (مثل کاسپوفانجین)

  • موفق در بزرگسالان (تجربه رو به رشد در اطفال): وریکونازول، ایتراکونازول، پوزاکونازول

  • توجه: آزول‌ها تداخلات دارویی قابل توجهی دارند.

بخش ۵: مدیریت عفونت‌های ویروسی

  • عفونتی که توسط این گروه از میکروارگانیسم‌ها ایجاد می‌شود، می‌تواند با سندرم شوک سپتیک حاد تظاهر کند. همچنین، بیمارانی که نوتروپنی طولانی‌مدت دارند، در معرض خطر بالای عفونت‌های قارچی فرصت‌طلب (فنژمی یا تهاجم به بافت) قرار دارند، که در این میان، گونه های کاندیدا و آسپرژیلوس  شایع‌ترین قارچ‌های شناسایی‌شده هستند. قارچ‌های دیگری که می‌توانند بیماری جدی در این کودکان ایجاد کنند عبارتند از زایگومایست‌ها، فوزاریوم (Fusarium spp.) و کپک‌های دِماتیسئوس. در بیمارانی که کشت خون آنها مکرراً منفی اما تب آنها مداوم است، توالی‌یابی نسل جدید در خون یا پلاسما می‌تواند به شناسایی پاتوژن‌های باکتریایی، ویروسی، قارچی یا پروتوزوایی کمک کند. تصمیم برای استفاده اولیه از تک‌درمانی وریدی در مقابل یک رژیم درمانی گسترش‌یافته آنتی‌بیوتیکی، به شدت بیماری بیمار، سابقه کلونیزاسیون قبلی با میکروارگانیسم‌های مقاوم، و وجود واضح عفونت مرتبط با کاتتر بستگی دارد. در صورت وجود موارد زیر باید به رژیم تجربی اولیه، یک گلیکوپپتید (مانند وانکومیسین) اضافه شود. هیپوتنشن یا سایر شواهد شوک سپتیک، عفونت واضح مرتبط با کاتتر، و سابقه کلونیزاسیون با باکتری‌های  استاف طلایی مقاوم به متی‌سیلین، یا بیمار در معرض خطر بالای عفونت با استرپتوکوک‌های ویریدانس (موکوزیت شدید، لوسمی میلوئید حاد، یا مصرف قبلی پروفیلاکسی کینولون) باشد در غیر این صورت، می‌توان استفاده از درمان تک‌دارویی با یک بتا-لاکتام ضدسودومونال، مانند پیپراسیلین-تازوباکتام، یک سفالوسپورین نسل چهارم، یا یک کارباپنم را در نظر گرفت. در صورت وجود نگرانی در مورد باکتری‌های گرم مثبت یا باکتری‌های گرم منفی مقاوم، نباید از سفتازیدیم به عنوان درمان تک‌دارویی استفاده شود. در بیمارانی که هنگام مشکوک بودن به باکتری‌های مقاوم به چندین دارو، از نظر بالینی ناپایدار هستند، می‌توان افزودن یک عامل ضد باکتری گرم منفی دوم (مانند آمینوگلیکوزید) را برای درمان تجربی در نظر گرفت تب و نوتروپنی استفاده از درمان تجربی ضد میکروبی به عنوان بخشی از مدیریت تب و نوتروپنی، خطر پیشرفت به سپتیسمی، شوک سپتیک، سندرم زجر تنفسی حاد، اختلال عملکرد اندام‌ها و مرگ را کاهش می‌دهد. در سال ۲۰۱۷، دستورالعمل بین‌المللی تب و نوتروپنی کودکان یک پنل یک دستورالعمل جامع برای مدیریت کودکان نوتروپنیک مبتلا به سرطان یا پس از پیوند مغز استخوان (HSCT) را به‌روزرسانی کرده است (به شکل 223.1 مراجعه کنید). درمان ضد میکروبی خط اول باید انواع میکروب‌های پیش‌بینی‌شده و الگوهای مقاومت محلی موجود در هر مؤسسه و همچنین سطح خطر عفونت شدید مرتبط با بیمار مورد نظر را در نظر بگیرد. علاوه بر این، انتخاب آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است به دلیل شرایط خاص، مانند وجود آلرژی به دارو و اختلال عملکرد کلیه یا کبد، محدود باشد. دستورالعمل‌های مدیریت تب و نوتروپنی در کودکان مبتلا به سرطان و/یا تحت درمان با پیوند مغز استخوان (HSCT) به این نتیجه می‌رسند که استفاده از درمان ضد میکروبی خوراکی به عنوان درمان اولیه یا درمان مرحله‌ای می‌تواند در کودکان کم‌خطر که تحمل آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی را دارند و در آنها می‌توان نظارت دقیق را تضمین کرد، در نظر گرفته شود. با این حال، این دستورالعمل تأکید می‌کند که استفاده از داروی خوراکی ممکن است در کودکان چالش‌های عمده‌ای ایجاد کند، از جمله در دسترس بودن فرم‌های مایع آنتی‌بیوتیک‌های مناسب، همکاری کودکان خردسال و وجود موکوسیت که می‌تواند به طور بالقوه در جذب تداخل ایجاد کند. بر این اساس، تصمیم‌گیری برای اجرای این رویکرد باید به زیرمجموعه‌ای منتخب از این کودکان مبتلا به تب و نوتروپنی و مؤسساتی با زیرساخت‌های مناسب برای پیگیری آنها به عنوان بیماران سرپایی محدود شود. صرف‌نظر از رژیم درمانی اولیه، ارزیابی دقیق و مستمر بیمار برای پاسخ به درمان، بروز عفونت‌های ثانویه و عوارض جانبی امری حیاتی است. توصیه‌های درمانی برای این کودکان در حال تحول است. در بیمارانی که کشت خون آنها در ۴۸ ساعت منفی است، حداقل ۲۴ ساعت تب ندارند و شواهدی از بهبود مغز استخوان در آنها وجود دارد، می‌توان مصرف تمام آنتی‌بیوتیک‌ها را قطع کرد. با این حال، اگر علائم ادامه یابد یا تغییر کند، باید مصرف آنتی‌بیوتیک‌های وریدی ادامه داده شود. ادامه مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها در کودکانی که تبشان فروکش کرده و از نظر بالینی حالشان خوب است اما همچنان کاهش نوتروفیل‌ها را دارند، بحث‌برانگیزتر است. دستورالعمل‌های اطفال توصیه می‌کنند که در بیماران کم‌خطر، در صورت منفی بودن کشت خون و تب‌نداشتن به مدت حداقل ۲۴ ساعت، آنتی‌بیوتیک‌ها را در ۷۲ ساعت قطع کرد، صرف‌نظر از بهبودی مغز استخوان، به شرط آنکه پیگیری دقیق تضمین شود. توالی‌یابی نسل جدید (NGS) در دوران تب و نوتروپنی، هنگامی که کشت خون و سایر آزمایش‌ها منفی هستند، می‌تواند تشخیص پاتوژن را بهبود بخشد. توالی یابی  نسل بعدی (NGS) این مزیت را دارد که باکتری‌ها، قارچ‌ها، ویروس‌ها و عفونت‌های چندمیکروبی را شناسایی می‌کند. هنگامی که تب علی‌رغم مصرف آنتی‌بیوتیک‌های تجربی ادامه دارد، نتایج NGS می‌تواند به اصلاح درمان ضد میکروبی بر اساس پاتوژن‌های شناسایی‌شده کمک کند. بیمارانی که علت بیماری‌شان مشخص نشده اما تب مداوم دارند، باید روزانه مجدداً ارزیابی شوند. در روز سوم تا پنجم تب مداوم و در صورت باقی ماندن در وضعیت بالینی خوب، بیماران مبتلا به نوتروپنی می‌توانند به همان رژیم درمانی ادامه دهند، هرچند در صورت استفاده اولیه از وانکومایسین یا پوشش دارویی دوگانه علیه باکتری‌های گرم منفی، باید قطع آن‌ها را مد نظر قرار داد. بیمارانی که تب آنها ادامه دارد و از نظر بالینی ناپایدار هستند، نیاز به تشدید درمان با افزودن یک گلیکوپپتید دارند، در صورتی که این دارو در ابتدا به کار گرفته نشده و عوامل خطر وجود داشته باشد، و همچنین نیاز به اصلاح رژیم تجربی ضدباکتریایی برای پوشش مقاومت احتمالی میکروارگانیسم‌ها به آنتی‌بیوتیک‌ها و عفونت‌های بی‌هوازی در این کودکان وجود دارد. اگر تب بیش از ۹۶ ساعت ادامه یابد، باید افزودن یک داروی ضدقارچ با فعالیت ضد کپک، به‌ویژه برای افرادی که در معرض خطر بالای عفونت قارچی تهاجمی هستند (کسانی که لوسمی میلوئید حاد یا لوسمی لنفوسیتی حاد عودکننده دارند یا شیمی‌درمانی‌های بسیار سرکوب‌کننده مغز استخوان برای سرطان‌های دیگر دریافت می‌کنند یا پیوند مغز استخوان هموگنوتیک (allogeneic) انجام داده‌اند)، مد نظر قرار گیرد. محصولات آمفوتریسین لیپوزومال و اکوکانازین‌ها در کودکان مورد مطالعه قرار گرفته‌اند؛ ووریکونازول، ایترکانازول و پوزاکونازول با موفقیت در بزرگسالان استفاده شده‌اند و تجربه استفاده از آن‌ها در کودکان در حال افزایش است. آزول‌ها ممکن است تداخلات دارویی قابل توجهی داشته باشند؛ با این حال، استفاده از آن‌ها به طور کامل ارزیابی نشده است. مطالعاتی که کاسپوفونجین را با آمفوتریسین لیپوزومال در کودکان مبتلا به بدخیمی‌ها، تب و نوتروپنی مقایسه کرده‌اند، نشان داده‌اند که کاسپوفونجین از نظر بالینی کمتر از آن نیست.  استفاده از داروهای ضدویروسی در کودکان تب‌دار با نوتروپنی، بدون شواهد مشخص بیماری ویروسی، توصیه نمی‌شود. ضایعات فعال هرپس سیمپلکس یا واریسلا-زوستر مستلزم درمان هستند تا زمان بهبودی را کاهش دهند؛ حتی اگر این ضایعات منشأ تب نباشند، می‌توانند درگاه‌های ورودی بالقوه‌ای برای باکتری‌ها و قارچ‌ها باشند. CMV یک علت نادر تب در کودکان مبتلا به سرطان و نوتروپنی است. اگر عفونت CMV مشکوک باشد، آزمایش‌هایی برای ارزیابی بار ویروسی در خون و عفونت اختصاصی اندام‌ها باید انجام شود. می‌توان در حین انتظار برای نتایج ارزیابی، گانسیکلوویر، فوسکارنت یا سیدوفوویر را در نظر گرفت، هرچند گانسیکلوویر می‌تواند باعث سرکوب مغز استخوان شود و فوسکارنت و سیدوفوویر می‌توانند نفروتوکسیک (سمی برای کلیه‌ها) باشند. اگر آنفولانزا تشخیص داده شود، درمان اختصاصی با یک عامل ضدویروسی (اوسلتامویر، زانامیویر) باید تجویز شود. احتمال عفونت شدید سندرم حاد تنفسی–کروناویروس نوع ۲ (SARS-CoV-2) باید با PCR ارزیابی شود و درمان بر اساس توصیه‌های فعلی و در دسترس بودن درمان‌های ضدویروسی محلی باید مد نظر قرار گیرد. استفاده از فاکتورهای رشد هماتوپوئتیک طول دوره نوتروپنی را کوتاه می‌کند اما اثبات نشده است که morbidity یا mortality را کاهش دهد. بر این اساس، دستورالعمل‌ها استفاده روتین از فاکتورهای رشد هماتوپوئتیک را در بیمارانی که تب و نوتروپنی تثبیت‌شده دارند، تأیید نمی‌کنند، هرچند توصیه‌ها ذکر می‌کنند که می‌توان فاکتورهای رشد هماتوپوئتیک را به عنوان پیشگیری در افرادی که نوتروپنی دارند و در معرض خطر بالای تب قرار دارند، در نظر گرفت. ثابت شده است که پیشگیری با لووفلوکساسین باکتری‌می را در کودکانی که شیمی‌درمانی فشرده دریافت می‌کنند و به لوسمی حاد مبتلا هستند، کاهش می‌دهد و همچنین ممکن است در افرادی که تحت پیوند مغز استخوان همولوگ قرار می‌گیرند، مؤثر باشد. با این حال، پایش برای باکتری‌می مقاوم و مقاومت به کینولون مهم است.
     

    مدیریت جامع تب و نوتروپنی

    مدیریت تب و نوتروپنی در کودکان سرطانی: راهنمای کامل درمان تجربی، تعدیل و پیشگیری

    ساختار بهینه‌شده برای مطالعه:

    بخش ۱: عوارض تهدیدکننده حیات و قارچ‌های فرصت‌طلب

    • سندرم شوک سپتیک حاد: ممکن است توسط طیف وسیعی از میکروارگانیسم‌ها ایجاد شود.

    • عفونت‌های قارچی در نوتروپنی طولانی‌مدت:

      • شایع‌ترین: کاندیدا و آسپرژیلوس

      • قارچ‌های جدی دیگر: زایگومایست‌ها، Fusarium spp.، کپک‌های دماتیسیه

    • تکنولوژی تشخیصی پیشرفته: توالی‌یابی نسل جدید (NGS) در خون/پلاسما برای شناسایی پاتوژن‌های باکتریایی، ویروسی، قارچی و پروتوزوئایی در تب‌های مقاوم با کشت منفی.

    بخش ۲: انتخاب رژیم درمان تجربی اولیه (تصمیم‌گیری کلیدی)

    عوامل مؤثر بر انتخاب بین تک‌درمانی و رژیم گسترده:

    1. شدت بیماری بیمار

    2. سابقه کلونیزاسیون با میکروارگانیسم‌های مقاوم

    3. وجود عفونت واضح مرتبط با کاتتر

    چه زمانی به رژیم اولیه گلیکوپپتید (مثل وانکومایسین) اضافه کنیم؟

    (اندیکاسیون‌های مطلق)

    • هیپوتانسیون یا شواهد شوک سپتیک

    • عفونت واضح مرتبط با کاتتر

    • سابقه کلونیزاسیون با استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی‌سیلین (MRSA)

    • خطر بالای عفونت با استرپتوکوک‌های ویریدانس (در صورت وجود: موکوزیت شدید، لوسمی میلوئید حاد، یا مصرف پروفیلاکسی کینولون)

    رژیم‌های تک‌دارویی مجاز (در صورت عدم وجود موارد بالا):

    یک بتا-لاکتام ضدسودومونال مانند:

    • پیپراسیلین-تازوباکتام

    • یک سفالوسپورین نسل چهارم

    • یک کارباپنم
       نکته: از سفتازیدیم به عنوان تک‌دارو استفاده نکنید (پوشش ضعیف بر علیه گرم مثبت‌ها و برخی گرم منفی‌های مقاوم).

    افزودن داروی دوم علیه گرم منفی:

    • در بیماران ناپایدار بالینی با شک به باکتری‌های مقاوم چنددارویی

    • مثال: افزودن یک آمینوگلیکوزید

    بخش ۳: اصول کلی مدیریت براساس گایدلاین ۲۰۱۷

    • هدف درمان تجربی: کاهش خطر سپسیس، شوک، سندرم زجر تنفسی حاد، نارسایی اندام و مرگ.

    • انتخام دارو: بر اساس الگوی میکروبی و مقاومت محلی موسسه + سطح خطر بیمار.

    • درمان خوراکی: تنها برای بیماران کم‌خطر با تحمل خوراکی و امکان پیگیری دقیق سرپایی. محدودیت‌ها: فرمولاسیون مایع، همکاری کودک، تداخل موکوزیت با جذب.

    بخش ۴: تعدیل و اصلاح درمان براساس پاسخ بیمار

    ارزیابی مستمر: پاسخ به درمان، عفونت‌های ثانویه، عوارض دارویی.

     
    وضعیت بیماراقدام درمانیزمان‌بندی/ملاحظات
    کشت منفی + بی‌تبی ≥۲۴h + بهبود مغز استخوانقطع تمام آنتی‌بیوتیک‌ها 
    کشت منفی + بی‌تبی ≥۲۴h (بیمار کم‌خطر)قطع آنتی‌بیوتیک‌هاطبق گایدلاین اطفال، حتی بدون بهبود مغز استخوان، در صورت امکان پیگیری دقیق.
    تب و ناپایداری ادامه داردادامه آنتی‌بیوتیک IV + تشدید درمانافزودن گلیکوپپتید (اگر از قبل نبود) + بازبینی پوشش علیه مقاومت‌ها و عفونت بی‌هوازی.
    تب > ۹۶ ساعت ادامه داردافزودن ضدقارچ ضدکپکبیماران پرخطر: لوسمی میلوئید حاد، لوسمی لنفوبلاستیک عودکننده، شیمی‌درمانی بسیار سرکوب‌گر، پیوند آلوژنیک.

    گزینه‌های ضدقارچی:

    • مورد مطالعه در کودکان: آمفوتریسین لیپوزومال، اکینوکاندین‌ها (مثل کاسپوفانجین)

    • موفق در بزرگسالان (تجربه رو به رشد در اطفال): وریکونازول، ایتراکونازول، پوزاکونازول

    •  توجه: آزول‌ها تداخلات دارویی قابل توجهی دارند.

    بخش ۵: مدیریت عفونت‌های ویروسی

    • بدون شواهد بیماری ویروسی: درمان ضدویروسی روتین توصیه نمی‌شود.

    • ضایعات فعال HSV یا VZV: درمان کنید (کاهش دوره بیماری و پیشگیری از ابرعفونت باکتریال/قارچی).

    • CMV: علت نادر تب. در صورت شک، بررسی بار ویروسی و اندام‌ها. درمان با گانسیکلوویر، فوسکارنت یا سیدوفوویر (با احتیاط به علت عوارض سرکوب مغز استخوان و نفروتوکسیسیته).

    • آنفولانزا: درمان اختصاصی با اوسلتامویر یا زانامیویر.

    • COVID-19: ارزیابی با PCR و درمان طبق پروتکل‌های روز.

    بخش ۶: درمان‌های کمکی و پیشگیری

    • فاکتورهای محرک رشد هماتوپوئتیک (G-CSF):

      • دوره نوتروپنی را کوتاه می‌کند.

      • تأثیر ثابت‌شده بر موربیدیته یا مورتالیتی ندارد.

      • گایدلاین: استفاده روتین در تب نوتروپنی تأیید‌شده توصیه نمی‌شود. می‌توان برای پیشگیری در افراد پرخطر در نظر گرفت.

    • پیشگیری با آنتی‌بیوتیک (لووفلوکساسین):

      • باکتریمی را در کودکان تحت شیمی‌درمانی فشرده برای لوسمی حاد کاهش می‌دهد.

      • ممکن است در پیوند آلوژنیک مؤثر باشد.

      •  نکته حیاتی: پایش برای باکتریمی مقاوم و افزایش مقاومت به کینولون ضروری است.

    نقاط کلیدی برای رزیدنت‌ها (خلاصه نهایی)

    1. شروع: انتخاب درمان تجربی براساس خطر بیمار و الگوی مقاومت محلی.

    2. ارزیابی: کشت خون، علائم، پاسخ به درمان.

    3. تعدیل: اضافه کردن پوشش برای گرم مثبت (در شوک، عفونت کاتتر، MRSA) یا ضدقارچ (در تب مقاوم >۹۶h در بیمار پرخطر).

    4. قطع: در بیمار کم‌خطر و بهبودیافته می‌توان آنتی‌بیوتیک را قطع کرد.

    5. ویروس‌ها: درمان فقط برای عفونت‌های مستند یا ضایعات مشخص.

    6. پیشگیری: آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی فقط در گروه‌های پرخطر و با پایش مقاومت.

    کلمات کلیدی : مدیریت تب و نوتروپنی، درمان تجربی سپسیس، عفونت قارچی در نوتروپنی، گایدلاین تب نوتروپنی کودکان، تعدیل آنتی‌بیوتیک، پیشگیری با لووفلوکساسین، G-CSF در نوتروپنی.

     شواهد بیماری ویروسی: درمان ضدویروسی روتین توصیه نمی‌شود

  • ضایعات فعال HSV یا VZV: درمان کنید (کاهش دوره بیماری و پیشگیری از ابرعفونت باکتریال/قارچی).

  • CMV: علت نادر تب. در صورت شک، بررسی بار ویروسی و اندام‌ها. درمان با گانسیکلوویر، فوسکارنت یا سیدوفوویر (با احتیاط به علت عوارض سرکوب مغز استخوان و نفروتوکسیسیته).

  • آنفولانزا: درمان اختصاصی با اوسلتامویر یا زانامیویر.

  • COVID-19: ارزیابی با PCR و درمان طبق پروتکل‌های روز.

بخش ۶: درمان‌های کمکی و پیشگیری

  • فاکتورهای محرک رشد هماتوپوئتیک (G-CSF):

    • دوره نوتروپنی را کوتاه می‌کند.

    • تأثیر ثابت‌شده بر موربیدیته یا مورتالیتی ندارد.

    • گایدلاین: استفاده روتین در تب نوتروپنی تأیید‌شده توصیه نمی‌شود. می‌توان برای پیشگیری در افراد پرخطر در نظر گرفت.

  • پیشگیری با آنتی‌بیوتیک (لووفلوکساسین):

    • باکتریمی را در کودکان تحت شیمی‌درمانی فشرده برای لوسمی حاد کاهش می‌دهد.

    • ممکن است در پیوند آلوژنیک مؤثر باشد.

    •  نکته حیاتی: پایش برای باکتریمی مقاوم و افزایش مقاومت به کینولون ضروری است.

نقاط کلیدی برای رزیدنت‌ها (خلاصه نهایی)

  1. شروع: انتخاب درمان تجربی براساس خطر بیمار و الگوی مقاومت محلی.

  2. ارزیابی: کشت خون، علائم، پاسخ به درمان.

  3. تعدیل: اضافه کردن پوشش برای گرم مثبت (در شوک، عفونت کاتتر، MRSA) یا ضدقارچ (در تب مقاوم >۹۶h در بیمار پرخطر).