در این مقاله نکات مهم مننژیت باکتریال را می اوریم

نکات بوردی مننژیت باکتریال

نمونه سوال 1 

کودک یک‌ساله با تشخیص مننژیت باکتریال تحت درمان با دگزامتازون، سفتریاکسون و وانکومایسین می‌باشد.
پس از ۷۲ ساعت بهبودی حاصل نشده است و در کشت مایع مغزی–نخاعی، استرپتوکوک پنومونیه گزارش شده که مقاوم به پنی‌سیلین و سفتریاکسون می‌باشد.

برای ادامه درمان، کدام گزینه مناسب‌تر است؟

1. وانکومایسین به‌تنهایی

2. ادامه درمان قبلی به‌اضافه ریفامپین

3. وانکومایسین + سفوتاکسیم 

4. جایگزینی سفتریاکسون با کلیندامایسین

نلسون جدید :

درمان مننژیت باکتریال در کودکان

(Treatment of Bacterial Meningitis – Nelson Pediatrics)

ترجمه دقیق متن

اصول کلی درمان

برای بهبود پیامدهای بالینی در بیماران مبتلا به مننژیت باکتریال، تشخیص سریع، انجام بررسی‌های تشخیصی و شروع فوری درمان آنتی‌میکروبی مناسب ضروری است. مطالعات متعدد نشان داده‌اند که حتی تأخیر چندساعته در شروع آنتی‌بیوتیک‌ها به‌طور معنی‌داری با پیامدهای نامطلوب و افزایش مرگ‌ومیر همراه است.

در صورت وجود:

• یافته‌های نورولوژیک فوکال

• پاپیلدم

• یا افزایش فشار داخل جمجمه (ICP)

باید پیش از انجام CT اسکن سر (و به‌دنبال آن LP) آنتی‌بیوتیک‌ها شروع شوند و هم‌زمان اقدامات درمانی برای کاهش ICP انجام گیرد.

برخی بیماران مبتلا به مننژیت ممکن است دچار:

• نارسایی چندارگانی

• شوک

• سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS)

شوند و نیاز به بستری و مراقبت در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) داشته باشند.

درمان آنتی‌بیوتیکی اولیه (Empiric Therapy)

انتخاب درمان تجربی اولیه در شیرخواران و کودکان ایمونوکامپتنت باید:

• به سطح باکتری‌کش (bactericidal) در CSF برسد

• پوشش مناسبی علیه شایع‌ترین عوامل باکتریال مننژیت داشته باشد

مقاومت باکتری‌ها

• Streptococcus pneumoniae

  • در آمریکا: ۲۵–۵۰٪ سویه‌های مننژیتی دارای درجاتی از مقاومت به پنی‌سیلین هستند

  • مقاومت نسبی (MIC = 0.1–1.0 µg/mL) شایع‌تر از مقاومت شدید (MIC ≥ 2 µg/mL) است

  • مقاومت به سفالوسپورین‌ها (سفتریاکسون، سفپیم) در برخی مناطق تا ۲۵٪ گزارش شده است

  • پس از معرفی PCV13 مقاومت کاهش یافت، اما در سروتیپ‌های غیر PCV13 مجدداً در حال افزایش است

• Neisseria meningitidis

  • اغلب حساس به پنی‌سیلین و سفالوسپورین‌ها

  • موارد مقاوم نادر گزارش شده‌اند

• Haemophilus influenzae

  • ۳۰–۴۰٪ تیپ b و ۱۰٪ تیپ a تولیدکننده β-لاکتاماز هستند → مقاوم به آمپی‌سیلین

  • اما به سفالوسپورین‌های نسل سوم و چهارم حساس باقی می‌مانند

رژیم تجربی توصیه‌شده

در مننژیت باکتریال مشکوک پس از دوره نوزادی:

 درمان خط اول

• سفتریاکسون + وانکومایسین

سفتریاکسون با دوز:

• 50 mg/kg/dose هر 12 ساعت

به‌دلیل شیوع پنوموکوک‌های مقاوم به سفالوسپورین‌ها، وانکومایسین نیز باید به درمان تجربی اضافه شود.

دوزینگ وانکومایسین (نکته جدید بوردی)

• رویکرد جدید: AUC/MIC به‌جای trough

• هدف در مننژیت:

  • AUC/MIC = 400–600 mg·h/L

• هدف‌های قدیمی trough: 15–20 mg/L

بیماران با حساسیت دارویی

• حساسیت به پنی‌سیلین و سفالوسپورین:

  • مروپنم: 40 mg/kg/dose هر 8 ساعت

• گزینه‌های دیگر:

  • فلوروکینولون‌ها

  • کلرامفنیکل (در صورت دسترسی)

• امکان Desensitization به آنتی‌بیوتیک ارجح نیز وجود دارد

پوشش لیستریا مونوسیتوژنز

در صورت شک به Listeria monocytogenes (مانند:

• شیرخواران کم‌سن

• نقص ایمنی وابسته به سلول T):

• آمپی‌سیلین: 300 mg/kg/day هر 6 ساعت

• سفالوسپورین‌ها علیه لیستریا بی‌اثر هستند

• جایگزین مؤثر:

  • TMP-SMX داخل وریدی

بیماران ایمونوکامپرومایز

در شک به مننژیت گرم‌منفی:

• سفپیم

• یا مروپنم

نکات طلایی بورد مننژیت باکتریال (High-Yield)

 اصول حیاتی

• تأخیر حتی چند ساعت = ↑ مرگ‌ومیر

• اگر ↑ICP یا علائم فوکال → آنتی‌بیوتیک قبل از CT و LP

• هدف درمان تجربی: CSF bactericidal level

 درمان تجربی استاندارد

• بعد از نوزادی:
  Ceftriaxone + Vancomycin

 پنوموکوک مقاوم

• مقاومت به پنی‌سیلین / سفالوسپورین شایع

• عدم پاسخ بالینی → Vancomycin + Rifampin

 لیستریا

• شک بالینی → Ampicillin اضافه شود

• سفالوسپورین‌ها بی‌اثر

 دوزینگ وانکومایسین

• هدف جدید: AUC/MIC 400–600

• سؤال محبوب بورد جدید

  مدت درمان، LP مجدد و نقش کورتیکواستروئیدها در مننژیت باکتریال

(Nelson Pediatrics – Board Review)

ترجمه دقیق متن

LP مجدد (Repeat Lumbar Puncture)

در گذشته، استاندارد درمان مننژیت شامل تکرار LP پیش از پایان درمان آنتی‌بیوتیکی بود و طول درمان بر اساس نرمال شدن پارامترهای CSF (تعداد WBC، پروتئین و گلوکز) تعیین می‌شد.
با این حال، مطالعات بعدی نشان دادند که غیرطبیعی بودن پارامترهای CSF پیش‌بینی‌کننده عود عفونت پس از قطع آنتی‌بیوتیک نیست.
بنابراین، انجام LP مجدد پیش از قطع آنتی‌بیوتیک در مننژیت باکتریال تیپیک توصیه نمی‌شود.

مدت درمان بر اساس عامل میکروبی

 Streptococcus pneumoniae (بدون عارضه)

• ۱۰–۱۴ روز

• درمان با:

  • سفالوسپورین نسل سوم

  • یا پنی‌سیلین وریدی (300,000–400,000 واحد/kg/روز هر 4 ساعت) برای سویه‌های حساس

  • یا وانکومایسین در صورت مقاومت به پنی‌سیلین و سفالوسپورین‌ها

 Neisseria meningitidis

• ۵–۷ روز

• اگر MIC پنی‌سیلین <0.1 µg/mL → پنی‌سیلین وریدی

• اگر MIC = 0.1–1 µg/mL → سفتریاکسون

 Haemophilus influenzae type b (بدون عارضه)

• ۷–۱۰ روز

• سویه‌های بدون β-لاکتاماز → آمپی‌سیلین

• سویه‌های β-لاکتاماز مثبت → سفالوسپورین نسل سوم

 مننژیت باکتریال با کشت منفی (آنتی‌بیوتیک قبل از LP)

در بیمارانی که:

• قبل از LP آنتی‌بیوتیک دریافت کرده‌اند

• عامل در کشت شناسایی نشده

• ولی CSF و PCR به نفع مننژیت باکتریال است

سفتریاکسون به‌مدت ۷–۱۰ روز توصیه می‌شود.

 مدت درمان کوتاه‌تر

• یک مطالعه دوسوکور تصادفی در کودکان نشان داد:

  • ۵ روز سفتریاکسون ≈ ۱۰ روز از نظر پیامد بالینی

• در اپیدمی‌های مننژیت مننگوکوکی در آفریقا:

  • یک دوز عضلانی سفتریاکسون یا کلرامفنیکل قابل استفاده است

 گرم‌منفی‌ها

• E. coli یا Pseudomonas aeruginosa

• درمان با:

  • سفالوسپورین نسل سوم یا چهارم

  • یا کارباپنم فعال در in vitro

• اغلب:

  • E. coli → حساس به سفتریاکسون

  • Pseudomonas → حساس به سفتازیدیم

LP مجدد در موارد زیر باید مدنظر باشد:

• نوزادان

• مننژیت گرم‌منفی

• پنوموکوک مقاوم به β-لاکتام

CSF در اغلب موارد طی ۲۴–۴۸ ساعت پس از شروع درمان مناسب استریل می‌شود.

• مننژیت گرم‌منفی:

  • ۳ هفته

  • یا حداقل ۲ هفته پس از استریل شدن CSF

عوارض آنتی‌بیوتیک‌ها

• فلبیت

• تب دارویی

• راش

• استفراغ

• کاندیدیاز دهانی یا واژینال

• اسهال

سفتریاکسون:

• می‌تواند باعث پسودولی‌تیازیس برگشت‌پذیر کیسه صفرا شود

• اغلب بدون علامت، گاهی همراه با استفراغ و درد RUQ

کورتیکواستروئیدها در مننژیت

کشته‌شدن سریع باکتری‌ها در CSF موجب آزاد شدن مدیاتورهای التهابی (مانند اندوتوکسین) و فعال شدن کاسکاد التهابی وابسته به سیتوکین می‌شود که می‌تواند ادم و نفوذ نوتروفیل‌ها را افزایش داده و آسیب نورولوژیک را تشدید کند.
بنابراین، مهارکننده‌های التهاب ممکن است سودمند باشند.

شواهد بالینی

• مرور کاکرین:

  • کاهش کم‌شنوایی در کودکان مبتلا به مننژیت H. influenzae type b

  • عدم کاهش مرگ‌ومیر در کودکان

• در بزرگسالان:

  • بهبود بقا در مننژیت پنوموکوکی

نکات طلایی بورد مننژیت باکتریال (High-Yield)

 LP مجدد

• به‌طور روتین توصیه نمی‌شود

• فقط در:

  • نوزادان

  • گرم‌منفی‌ها

  • پنوموکوک مقاوم

 مدت درمان (اعداد محبوب بورد)

• پنوموکوک: 10–14 روز

• مننگوکوک: 5–7 روز

• Hib: 7–10 روز

• گرم‌منفی‌ها: ≥21 روز

 کشت منفی بعد از آنتی‌بیوتیک

• CSF با الگوی باکتریال + PCR مثبت → سفتریاکسون 7–10 روز

 استروئید

• کودک:

  • سود قطعی فقط در Hib (کاهش کم‌شنوایی)

• بزرگسال:

  • سود در پنوموکوک

خلاصه یک‌خطی بورد

Routine repeat LP is not recommended in typical bacterial meningitis; treatment duration is pathogen-specific, and steroids reduce hearing loss only in Hib meningitis in children.