معاینه نوزاد در شیراز توسط پزشک متخصص اطفال و نوزادان، با دقت و تجربه در مطب مجهز، همراه با غربالگری تکامل آنلاین نی‌نی تست برای رشد سالم کودک.

معاینه نوزاد  در شیراز( ادامه مقاله 1)

قفسه سینه

بررسی کلی

قفسه سینه باید از نظر اندازه، تقارن و حرکات توسط پزشک متخصص نوزادان  مورد بررسی قرار گیرد.

● اندازه یا شکل غیرطبیعی

• توراکس کوچک یا بدشکل ممکن است ناشی از هیپوپلازی ریوی یا اختلالات عصبی-عضلانی باشد.
• پکتوس اکسکاواتوم (سینه قیفی شکل) یا پکتوس کاریناتوم (سینه کبوتری) می‌توانند به‌صورت یافته‌ای منفرد یا بخشی از سندرم‌های مادرزادی ظاهر شوند.
• عدم تقارن ممکن است به علت فقدان عضله پکتورالیس (سندرم پولاند) یا وجود یک توده یا آبسه ایجاد شود.

● حرکت دیواره قفسه سینه

در نوزادان، دنده‌ها و جناغ به‌طور کامل استخوانی نشده‌اند، بنابراین دیواره قفسه سینه انعطاف‌پذیری زیادی دارد.

• تنفس نوزادان سالم ممکن است پارادوکسیکال باشد، یعنی هنگام دم، قفسه سینه به داخل کشیده شده و شکم به خارج حرکت کند.
• در اختلالات تنفسی، فشارهای داخل‌قفسه‌ای بالا برای متسع کردن ریه‌های با انطباق ضعیف، ممکن است باعث ایجاد رتراکسیون‌های بین‌دنده‌ای، زیر دنده‌ای یا ساب‌زیفوئید (زیر جناغی) شود.

آزمایش‌های غربالگری دوران بارداری

پستان

اندازه پستان و موقعیت نوک پستان‌ها باید توسط پزشک متخصص نوزادان  ارزیابی شوند.

• هیپرتروفی پستان: به علت قرار گرفتن در معرض هورمون‌های مادری در هر دو جنس رخ می‌دهد و ممکن است نامتقارن باشد. در برخی موارد، ترشح مایع شیری نازک (شیر جادوگری یا گالاکتوره) برای چند روز تا چند هفته مشاهده می‌شود.
• نوک پستان‌های با فاصله زیاد در برخی سندرم‌های ژنتیکی مانند سندرم ترنر دیده می‌شود. فاصله بین نوک پستان‌ها باید اندازه‌گیری و با داده‌های نرمال مقایسه شود. معمولاً اگر فاصله بین نوک پستان‌ها بیش از ۲۵٪ محیط قفسه سینه باشد، غیرطبیعی در نظر گرفته می‌شود.
• نوک پستان اضافی (Supernumerary nipple): این یافته رایج بوده و تقریباً در ۱ مورد از هر ۴۰ نوزاد مشاهده می‌شود. معمولاً در خط شیری (مسیر عمودی از زیربغل تا ناحیه تناسلی) و در سمت داخل و پایین‌تر از پستان‌های اصلی قرار دارد.

ریه‌ها

● مشاهده

• نرخ و الگوی تنفس نوزاد باید توسط پزشک متخصص نوزادان  مشاهده شود، زیرا ممکن است بسته به حالت بیداری، فعالیت یا گریه تغییر کند.
• تعداد تنفس باید برای یک دقیقه کامل شمرده شود تا تغییرات طبیعی در سرعت و ریتم در نظر گرفته شود. نرخ طبیعی ۴۰ تا ۶۰ تنفس در دقیقه است.
• تاکی‌پنه و رتراکسیون (استفاده از عضلات فرعی تنفسی مانند بال زدن پره‌های بینی) از نشانه‌های شایع دیسترس تنفسی هستند.

● سمع ریه

• سمع باید در حالی توسط پزشک متخصص نوزادان   انجام شود که نوزاد تا حد امکان آرام باشد.
• بهترین زمان برای سمع، قبل از معاینه شکم، سر و گردن است.
• صدای تنفس طبیعی از نوع برونکووزیکولار است و در هر دو طرف قفسه سینه به‌طور مساوی شنیده می‌شود.
• صدای تنفس باید شفاف باشد، اما برخی نوزادان ممکن است برای چند ساعت بعد از تولد رال‌های پراکنده داشته باشند.
• در نوزادان با بیماری‌های تنفسی، گاهی اوقات غرغر تنفسی (Grunting) فقط با گوشی پزشکی قابل شنیدن است.

سیستم قلبی‌عروقی

● لمس (Palpation)

دیوارۀ قفسه سینه

• لمس دیواره قفسه سینه  توسط پزشک متخصص نوزادان  برای تعیین ضربان آپیکال و موقعیت قلب انجام می‌شود.
• از آنجا که بطن راست در نوزادان غالب است، نقطه حداکثر ضربان (PMI) معمولاً در مرز تحتانی چپ جناغ احساس می‌شود.
• لمس همچنین می‌تواند وجود حرکات غیرطبیعی مانند ضربه، لرزش یا تپش غیرطبیعی (Thrill) را تشخیص دهد.

شریان‌های فمورال

• نبض‌های فمورال  توسط پزشک متخصص نوزادان  باید زمانی که نوزاد آرام است، لمس شوند.
• نبض فمورال ضعیف یا کاهش‌یافته می‌تواند نشانه تنگی مادرزادی آئورت (Coarctation of Aorta) باشد.
• افزایش فشار نبض ممکن است در مجرای شریانی باز (PDA) مشاهده شود.
• در صورت وجود نبض‌های غیرطبیعی در فمورال، باید نبض‌های براکیال، رادیال و پدال نیز ارزیابی شوند.

● سمع (Auscultation)

• سمع قلب باید  توسط پزشک متخصص نوزادان  با یک گوشی پزشکی گرم‌شده و زمانی که نوزاد آرام است انجام شود.
• بررسی دقیق مستلزم سمع در همۀ نواحی پره‌کوردیوم (جلوی قفسه سینه)، پشت و ناحیه زیربغل است.
• فرآیند ارزیابی شامل بررسی نرخ و ریتم قلب، اولین و دومین صدای قلبی و وجود سوفل قلبی (Murmur) می‌شود.
• نرخ طبیعی ضربان قلب در نوزاد ۱۲۰ تا ۱۶۰ ضربه در دقیقه است اما ممکن است در برخی نوزادان رسیده در هنگام خواب به ۸۵ تا ۹۰ ضربه در دقیقه کاهش یابد.

صدای قلب

• صدای اول (S1): به علت بسته شدن تقریباً همزمان دریچه‌های تریکوسپید و میترال ایجاد می‌شود و در ناحیۀ آپکس بهتر شنیده می‌شود.
• صدای دوم (S2): به علت بسته شدن دریچه‌های آئورت و ریوی ایجاد می‌شود و در مرز فوقانی چپ جناغ واضح‌تر شنیده می‌شود. این صدا به طور طبیعی دوگانه (Split S2) است.
• صدای برجسته در سمت راست قفسه سینه ممکن است نشانه دکستروکاردیا باشد.

سوفل قلبی

• سوفل‌های قلبی بر اساس شدت، کیفیت، زمان در سیکل قلبی، محل و نحوه انتشار طبقه‌بندی می‌شوند.
• شدت سوفل‌ها در مقیاس I تا VI درجه‌بندی می‌شود.
• تفاوت بین سوفل‌های بی‌خطر (Innocent murmurs) و سوفل‌های ناشی از بیماری قلبی مادرزادی معمولاً بر اساس شدت و ویژگی‌های صوتی مشخص می‌شود.

✅ سوفل‌های نوزادی معمولاً گذرا و خوش‌خیم هستند و اغلب به دلیل مجرای شریانی باز (PDA) یا تنگی شاخه‌ای ریوی ایجاد می‌شوند.

• اگر سوفل پس از ۲۴ ساعت باقی بماند، تنگی شاخه‌های ریوی محتمل‌تر است زیرا در این زمان اکثر PDAها بسته می‌شوند.
• سوفل ناشی از PDA معمولاً مداوم (Continuous) است و صدایی مانند ماشین‌آلات یا خشن دارد.
• بالاترین شدت سوفل PDA در زیر ترقوه چپ (فضای بین‌دنده‌ای دوم) شنیده می‌شود و ممکن است به سمت لبه چپ جناغ انتشار یابد.

آزمایش‌های غربالگری دوران بارداری

شکم

معاینه چشمی – شکم نوزاد  توسط پزشک متخصص نوزادان باید در زمانی که او آرام است، معاینه شود. اندازه و ظاهر کلی شکم باید ارزیابی گردد. شکم طبیعی کمی برجسته است. اتساع شکم غیرطبیعی محسوب می‌شود و ممکن است نشان‌دهنده شرایطی مانند انسداد روده، بزرگی غیرطبیعی اندام‌ها (ارگانومگالی) یا آسیت باشد. در موارد فتق دیافراگمی، شکم ممکن است فرو رفته (اسکافوئید) به نظر برسد. بسیاری از نوزادان سالم دیاستاز رکتی دارند که ناشی از عدم اتصال دو عضله راست شکمی است و ممکن است به فتق نافی منجر شود (تصویر 15). سایر نقص‌های دیواره شکم مانند اُمفالوسل (تصویر 16) یا گاستروشیزیس (تصویر 17) معمولاً در هنگام زایمان یا از طریق سونوگرافی دوران بارداری شناسایی می‌شوند.
(رجوع شود به: "مراقبت از بند ناف و مدیریت اختلالات ناف در کودکان"، بخش مربوط به 'فتق نافی' و "اُمفالوسل: تشخیص قبل از تولد و مدیریت بارداری" و "گاستروشیزیس".)

لمس شکم – لمس شکم باید از سطحی شروع شده و به تدریج عمیق‌تر شود، اما این کار باید به‌آرامی انجام شود تا از ناراحتی نوزاد و در نتیجه گریه او جلوگیری گردد. نگه داشتن پاهای نوزاد در وضعیت خمیده و استفاده از پستانک یا گذاشتن انگشت پوشیده از دستکش معاینه در دهان نوزاد می‌تواند به شل شدن عضلات دیواره شکم کمک کند.

لبه تحتانی کبد به طور طبیعی ۱ تا ۳ سانتی‌متر پایین‌تر از لبه دنده‌ای راست لمس می‌شود. کبد باید نرم و دارای لبه‌ای صاف باشد. طحال معمولاً قابل لمس نیست، اگرچه در برخی از نوزادان سالم، نوک طحال ممکن است لمس شود.

کلیه‌ها را می‌توان از طریق دیواره قدامی شکم لمس کرد. یک روش برای تسهیل لمس قطب‌های تحتانی کلیه‌ها، قرار دادن نوک انگشتان در بالا و پایین چهارگوشه تحتانی شکم و اعمال فشار متوسط است؛ این مانور باعث گیر افتادن کلیه‌ها بین نوک انگشتان می‌شود. کلیه چپ معمولاً راحت‌تر از کلیه راست قابل لمس است.

هر توده شکمی دیگری که قابل لمس باشد، غیرطبیعی محسوب شده و نیاز به بررسی بیشتر دارد. اغلب توده‌های شکمی در نوزادان ناشی از بزرگ شدن کلیه‌ها به دلیل هیدرونفروز یا بیماری‌های کلیوی کیستیک هستند. توده‌ها ممکن است به دلیل وجود تومورهایی مانند نوروبلاستوم یا تراتوم نیز ایجاد شوند.

بند ناف – بند ناف از نظر ظاهر کلی، میزان ژل وارتون و عروق نافی  توسط پزشک متخصص نوزادان مورد بررسی قرار می‌گیرد.

• باریک بودن بند ناف ممکن است نشان‌دهنده وضعیت تغذیه‌ای نامناسب مادر یا مشکلات داخل رحمی باشد.

• قرمزی اطراف باقی‌مانده بند ناف و/یا ترشحات بدبو ممکن است نشان‌دهنده اُمفالیت (عفونت ناف) باشد

  (رجوع شود به: "مراقبت از بند ناف و مدیریت اختلالات ناف در کودکان"، بخش مربوط به 'اُمفالیت'.)
• وجود یک شریان منفرد نافی (SUA) در حدود 0.2 تا 0.6 درصد از نوزادان تک‌قلو مشاهده می‌شود و در بارداری‌های دوقلویی شیوع بیشتری دارد. SUA با افزایش احتمال ناهنجاری‌های کروموزومی و سایر نواقص مادرزادی، از جمله ناهنجاری‌های کلیوی مرتبط است. با این حال، بر اساس داده‌های موجود، خطر بروز ناهنجاری کلیوی مهم در نوزادانی که تنها دچار SUA هستند، پایین است. بنابراین، اگر نوزاد مبتلا به SUA هیچ ناهنجاری دیگری نداشته باشد، ما تصویربرداری بیشتری انجام نمی‌دهیم.
  (رجوع شود به: "مراقبت از بند ناف و مدیریت اختلالات ناف در کودکان"، بخش مربوط به 'شریان نافی منفرد'.)

آزمایش‌های غربالگری دوران بارداری

دستگاه تناسلی

دستگاه تناسلی معمولاً بلافاصله پس از تولد بررسی می‌شود تا جنسیت نوزاد مشخص یا تشخیص پیش از تولد تأیید شود.

نوزاد دختر

در نوزادان دختر، اندازه و محل لابیاها، کلیتوریس، دهانه مجرای ادرار و دهانه واژن ارزیابی می‌شود. ظاهر دستگاه تناسلی با توجه به سن بارداری (GA) متغیر است. در نوزادان نارس، لابیا مینورا و کلیتوریس برجسته‌تر هستند، در حالی که با نزدیک شدن به زمان تولد، لابیا ماژورا بزرگ‌تر می‌شود. در نوزادان دختر مبتلا به محدودیت رشد داخل رحمی (IUGR)، دستگاه تناسلی ممکن است نابالغ به نظر برسد که به دلیل کاهش ذخیره چربی در لابیا ماژورا است.
(رجوع شود به: "ارزیابی سن بارداری پس از تولد" و "معاینه زنان در نوزادان و کودکان"، بخش 'شرح حال و معاینه فیزیکی').

دهانه واژن باید کاملاً قابل مشاهده باشد. بسیاری از نوزادان برچسب‌های پوستی واژن دارند که ناشی از بیرون‌زدگی جزئی اپی‌تلیوم واژن در بخش فورشت خلفی است. به دنبال افت سطح هورمون‌های مادر، ترشح شیری رنگ واژن که گاهی همراه با رگه‌های خونی است، دیده می‌شود.

لابیا مینورا باید جدا شود تا مشخص شود هایمن (پرده بکارت) که معمولاً دارای یک دهانه طبیعی است، فاقد سوراخ (imperforate) نباشد (شکل ۷). هایمن بدون سوراخ می‌تواند منجر به هیدرومتروکولپوس شود که معمولاً به صورت برآمدگی پرده بکارت، به‌ویژه هنگام گریه نوزاد ظاهر می‌شود. بزرگ شدن رحم ناشی از هایمن بدون سوراخ ممکن است به صورت یک توده میانی در قسمت تحتانی شکم مشاهده شود.
(رجوع شود به: "ناهنجاری‌های مادرزادی پرده بکارت و واژن").

آزمایش‌های غربالگری دوران بارداری

نوزاد پسر

در نوزادان پسر، حضور بیضه‌ها، اندازه آلت تناسلی، ظاهر کیسه بیضه و محل دهانه مجرای ادرار بررسی می‌شود.

• بیضه‌ها باید در کیسه بیضه یا کانال اینگوینال قابل لمس و از نظر اندازه متقارن باشند. بین ۲ تا ۵ درصد نوزادان ترم و ۳۰ درصد نوزادان نارس دارای بیضه نزول‌نکرده (کریپتورکیدیسم) هستند. در اغلب موارد، بیضه‌ها تا ۶ ماهگی نزول می‌کنند.
  (رجوع شود به: "بیضه نزول‌نکرده (کریپتورکیدیسم) در کودکان: ویژگی‌های بالینی و ارزیابی" و "مدیریت بیضه نزول‌نکرده در کودکان"، بخش 'سیر طبیعی').

• تورشن بیضه (چرخش بیضه) که پیش از تولد رخ داده باشد، با یک بیضه سفت، بدون درد و دارای تغییر رنگ در کیسه بیضه ظاهر می‌شود. اندازه بیضه بر اساس میزان آتروفی قبل از تولد متفاوت است. در مقابل، تورشن پس از تولد با حساسیت و تورم ناگهانی در بیضه‌ای که قبلاً طبیعی بوده است، ظاهر می‌شود.
  (رجوع شود به: "تورشن بیضه در نوزادان"، بخش 'تظاهرات بالینی').

• اندازه آلت تناسلی با کشیدن آن ارزیابی می‌شود. طول طبیعی آلت تناسلی در نوزادان ترم ۲.۵ تا ۳.۵ سانتی‌متر است (شکل ۸). کیسه بیضه در نوزاد ترم چروکیده و دارای رنگدانه است. بزرگی یا تورم کیسه بیضه می‌تواند ناشی از هیدروسل، فتق اینگوینال یا به‌ندرت تورشن بیضه باشد. هیدروسل یک تجمع مایع اطراف بیضه است که معمولاً به‌طور خودبه‌خود برطرف می‌شود. هیدروسل را می‌توان با تاباندن نور (ترانس‌ایلومیناسیون) از فتق متمایز کرد.

• دهانه مجرای ادرار معمولاً بدون نیاز به پس‌زدن پوست ختنه‌گاه قابل مشاهده است. پوست ختنه‌گاه در نوزاد تازه متولدشده معمولاً سفت و چسبیده است و عقب کشیدن آن معمولاً تا چند ماه یا حتی سال‌ها امکان‌پذیر نیست. برخی نوزادان ممکن است یک کیست سفید کوچک (۱ میلی‌متری) چربی (اپیدرمال) در نوک پوست ختنه‌گاه داشته باشند که خوش‌خیم است.

محل دهانه مجرای ادرار باید بررسی شود. ناهنجاری‌های آن شامل موارد زیر است:

• هایپوسپادیاس – یک ناهنجاری مادرزادی است که در آن دهانه مجرای ادرار به طور غیرطبیعی در سطح شکمی آلت تناسلی قرار دارد. محل خروجی ممکن است از سر آلت تا تنه، کیسه بیضه یا پرینه متغیر باشد (تصویر ۱۸). ختنه توصیه نمی‌شود زیرا پوست پیش‌پوست ممکن است برای ترمیم هایپوسپادیاس لازم باشد یا نبود پوست شکمی ختنه را دشوار کند. در صورت وجود ابهام در مورد انجام ختنه، باید با اورولوژیست اطفال مشورت شود.
  (رجوع شود به: "هایپوسپادیاس: پاتوژنز، تشخیص و ارزیابی").

• اپیسپادیاس – قرارگیری غیرطبیعی دهانه مجرای ادرار در سطح پشتی آلت تناسلی که معمولاً با اکستروفی مثانه همراه است.
  (رجوع شود به: "تظاهرات بالینی و مدیریت اولیه نوزادان مبتلا به اکستروفی مثانه").

دستگاه تناسلی غیرمعمول

وجود ناهنجاری‌های فیزیکی در دستگاه تناسلی ممکن است نشان‌دهنده ناهنجاری‌های جنسی (اختلالات تفاوت جنسیتی - DSD) باشد.

• در نوزاد دختر فنوتیپی، ناهنجاری‌ها ممکن است شامل کلیتوریس بزرگ، چسبیدگی چین‌های لابیا یا بیضه‌های قابل لمس باشد.
• در نوزاد پسر فنوتیپی، ممکن است اسکروتوم شکاف‌دار، هایپوسپادیاس شدید، میکروپنیس یا کریپتورکیدیسم مشاهده شود.

این وضعیت ممکن است ناشی از اختلالات تمایز جنسی یا هایپرپلازی مادرزادی آدرنال (CAH) باشد. نوزادانی که مشکوک به اختلال تمایز جنسی هستند باید توسط یک تیم چندرشته‌ای شامل متخصص غدد، اورولوژیست، ژنتیک‌دان و متخصص اطفال/نوزادان ارزیابی شوند.

از آنجایی که شکل اتلاف نمکی (salt-wasting) CAH می‌تواند منجر به بحران آدرنال شود، بررسی باید در اولین فرصت پس از تولد انجام شود.
(رجوع شود به: "ارزیابی نوزاد با دستگاه تناسلی غیرطبیعی (اختلال تفاوت جنسی)" و "تظاهرات بالینی و تشخیص هایپرپلازی مادرزادی آدرنال کلاسیک ناشی از کمبود ۲۱-هیدروکسیلاز در نوزادان و کودکان").

معاینه مقعد، ستون فقرات و اندام‌های نوزاد: راهنمای جامع

بررسی مقعد

مقعد از نظر محل و باز بودن بررسی می‌شود. باز بودن مقعد را نمی‌توان تأیید کرد، مگر اینکه نوزاد مکونیوم را دفع کرده باشد که معمولاً تا ۴۸ ساعت پس از تولد اتفاق می‌افتد.

• آتریزیا (بسته بودن) مقعد: همیشه بلافاصله قابل تشخیص نیست و ممکن است به‌صورت یک یافته منفرد یا بخشی از یک سندرم مانند VACTERL (نقایص مهره‌ای، آترزی مقعد، نقص‌های قلبی، فیستول تراکئوازوفاژیال، ناهنجاری‌های کلیوی و مشکلات اندام‌ها) دیده شود.
• شیار پرینه‌ای: یک ناهنجاری نادر، معمولاً در نوزادان دختر دیده می‌شود و به‌صورت یک شیار مرطوب و مشخص در ناحیه پرینه تعریف می‌شود که از فورشت خلفی دهانه واژن تا لبه قدامی مقعد امتداد دارد. این وضعیت اغلب بدون نیاز به مداخله برطرف می‌شود، اما می‌تواند با ترک‌های مقعدی همراه باشد که در برخی موارد نیاز به جراحی دارند.

بررسی تنه و ستون فقرات

ستون فقرات از نظر ساختاری مورد بررسی قرار می‌گیرد و لمس می‌شود تا ناهنجاری‌هایی مانند نقص لوله عصبی (NTD) شناسایی شود.

• توده‌های بافت نرم در امتداد ستون فقرات که با پوست طبیعی پوشیده شده‌اند، ممکن است لیپوما یا میلومننگوسل باشند.
• بررسی چین‌های گلوتئال برای تشخیص وجود فرورفتگی یا شکاف ساکرال انجام می‌شود.
• نشانه‌های پوستی غیرطبیعی مانند تافت موی اضافه، همانژیوم یا تغییر رنگ در ناحیه ساکروکوکسیژئال می‌تواند نشان‌دهنده ناهنجاری‌های زمینه‌ای در ستون فقرات یا نخاع باشد.

فرورفتگی ساکرال

• فرورفتگی‌های ساده ساکرال که در خط وسط و روی پوست ناحیه دنبالچه قرار دارند، پایه قابل مشاهده‌ای دارند و قطر آن‌ها کمتر از ۰.۵ سانتی‌متر است، شایع (۲ تا ۵ درصد نوزادان) و معمولاً خوش‌خیم هستند و نیاز به بررسی بیشتر ندارند.
• فرورفتگی‌های عمیق و بزرگ‌تر از ۰.۵ سانتی‌متر که در قسمت فوقانی چین باسن قرار دارند (بیش از ۲.۵ سانتی‌متر از مقعد فاصله دارند) یا با سایر علائم پوستی نقص لوله عصبی (مانند پرمویی یا تغییر رنگ) همراه هستند، بیشتر احتمال دارد که به نقص لوله عصبی مرتبط باشند. در این موارد، سونوگرافی برای بررسی نقص‌های نخاعی توصیه می‌شود.

بررسی اندام‌ها

دست‌ها و پاها

• بررسی سین‌داکتیلی (چسبیدگی انگشتان) و پلی‌داکتیلی (وجود انگشت اضافه) که می‌تواند یک یافته طبیعی یا نشانه‌ای از یک سندرم باشد.
• وجود یک چین کف دستی منفرد: اگرچه در ۵ تا ۱۰ درصد از نوزادان طبیعی دیده می‌شود، اما در نوزادان مبتلا به سندرم داون شایع‌تر است.

حرکات اندام‌ها

• اندام‌ها باید به‌صورت خودبه‌خودی و متقارن حرکت کنند. کاهش حرکت یک اندام ممکن است ناشی از درد (به‌دلیل شکستگی) یا فلج (به‌دلیل آسیب شبکه بازویی) باشد.

آزمایش‌های غربالگری دوران بارداری