این راهنما توسط اداره سلامت نوزادان دفتر سلامت جمعیت خانواده و مدارس نسخه اول (بهمن ماه 1399) تهیه و منتشر شده است . پدید آورندگان پیش نویس دکتر محمد حیدرزاده ، رئیس اداره سلامت نوزادان دکتر سعداله یگانه دوست فوق تخصص نوزادان ، دانشگاه علوم پزشکی تبریز دکتر لیلا عسگرزاده ، دستیار فوق تخصصی نوزادان دانشگاه علوم پزشکی تبریز آزاده رنجبر کارشناسی ارشد و سرپرستار بخش NICU بیمارستان پارس رشت

  هیپوترمی یا کمی دمای بدن در نوزادان

مقدمه :

برپایه اطلاعات سامانه ایمان ، در کشور ،  نیمی از نوزادان بستری در بیمارستان از اختلال در دمای بدن (36 درصد هیپوترمی و 14 درصد هیپرترمی ) رنج می برند . هیپوترمی در نوزادان ارتباط مستقیمی با وزن هنگام تولد و سن حاملگی دارد ، درجه حرارت ثبت شده در هنگام بستری ،  فاکتور پیش گویی کننده مهمی در میزان مرگ و نیز ناتوانی نوزادان می باشد و  هیپوترمی با عوارض ناگواری هممچون ؛ افزایش مرگ و میر نوزادان ، اسیدوز متابولیک ، خونریزی ریه ، هیپوگلیسمی و ... همراه خواهد بود . اهمیت این موضوع در نوزادان نارس بسیار بیشتر می باشد و به ازای هر یک درجه کاهش دما زیر 36.5 در نوزادان ، مرگ و میر 80 % افزایش پیدا می کند ، هیپوترمی در 5 روز اول تولد ، باعث افزایش 5 برابری مرگ و میر خواهد شد . عامل حدود 36 درصد مرگ های نوزادان ، عفونت های نوزادی می باشند و اینکه هیپوترمی نتیجه عفونت نوزادی است یا علت زمینه ساز آن ، به درستی مشخص نمی باشد .

سه عامل عمده مرگ نوزادان و به نوعی مرتبط با هیپوترمی ( درصد )

راههای اتلاف حرارت و راهکارهای پیشگیری از آن در نوزادان :

راههای عمده اتلاف حرارت در سنین مختلف حاملگی :

نسبت سطح بدن به وزن ؛ در نوزادان ترم 7/2 و در نوزادان نارس 4 برابر بالغین می باشد؛ پس نوزادان و بویژه نوزادان نارس در ریسک افزایش یافته هیپوترمی می باشند ، روش های مختلف اتلاف حرارت در سنین مختلف حاملگی در نمودار های زیر آمده است . عمده ترین راه اتلاف درجه حرارت در نوزادان نارس زیر 28 هفته و در هفته اول تولد ، راه تبخیر است ؛ لذا استفاده از کیسه پلاستیکی در زمان تولد و نیز استفاده از رطوبت در هفته اول زندگی مورد تاکید می باشد .

روش های اندازه گیری درجه حرارت نوزاد :

تعریف هیپوترمی :

بر اساس تعریف سازمان بهداشت جهانی ، دمای مرکزی نرمال بدن نوزاد باید در محدوده 36.5 تا 37.5 درجه باشد  و به درجه حرارت پوستی نوزاد زیر 36 و درجه حرارت مرکزی زیر 5/36 هیپوترمی اطلاق می شود .

شدت هیپوترمی خفیف متوسط شدید

 علائم و تظاهرات هیپوترمی :

• انتهاهای سرد
• اکروسیانوز
• موتیلینگ پوست
• دیسترس تنفسی و آپنه
• برادیکاردی
• هیپوتونی و کاهش رفلکس ها
• خواب آلودگی و لتارژی

ارزیابی ظاهری هیپوترمی بر اساس ظاهر نوزاد

عوارض هیپوترمی :

• هیپوگلیسمی
• هیپوکسی
• کاهش برون ده قلبی و اسیدوز متابولیک
• انتروکولیت نکروزان
• انقباض عروق ریوی
• خونریزی ریوی
• کاهش تولید و عملکرد سورفاکتانت
• عدم وزن گیری مناسب
• اختلال فاکتورهای انعقادی و انعقاد منتشر داخل عروقی
• و در نهایت شوک و مرگ

مواردی که غربالگری اندازه گیری دمای بدن نوزاد باید انجام  شود :

• تمام نوزادان ، در طی بستری در بخش های مراقبت ویژه نوزادان
• نوزادان با وزن کمتر از 2500 گرم
• نوزادان با محدودیت رشد داخل رحمی
• نوزادان احیا شده
• نوزادان متولد شده در شیفت شب
• نوزادان متولد شده به روش سزارین
• تمام نوزادان ، دربدو بستری در بخش های دیگر
• در طی فرایند انتقال نوزاد
• در طی فرایند گرم کردن مجدد نوزاد
• در هنگام انجام پروسیجرها (شامل تعبیه کاتتر نافی ، PICC ، اینتوبه کردن و تزریق سورفاکتانت  و ... )

و بویژه اعمال جراحی روی نوزاد در اتاق عمل

دفعات کنترل درجه حرارت :

1. درجه حرارت اگزیلاری بلافاصله پس از تولد هر 15 دقیقه تا دو ساعت و سپس هر ساعت تا 4 ساعت کنترل شود
2. در صورت پایدار بودن دمای نوزاد تا 4 ساعت ، دمای آگزیلاری هر ساعت ثبت گردد و درجه حرارت هر 6 ساعت برای نوزاد ترم و هر 4 ساعت برای نوزاد نارس تا 24 ساعت اندازه گیری شود.
3. بعد از 24 ساعت، با توجه به هر نوزاد، درجه حرارت حداقل 4 بار در شبانه روز از طریق اگزیلاری اندازه گیری گردد.

پیشگیری از هیپوترمی :

الف ) در اتاق زایمان و اتاق عمل :

درجه حرارت مناسب محیط در نوزادان بدون لباس به وزن ، سن حاملگی و سن پس از تولد ( روز ) ، بستگی دارد که بطور خلاصه در جدول زیر آمده است :

درجه حرارت مناسب محیط در نوزادان بدون لباس به وزن و با لباس ( مراقبت داخل کات ) :

 ده اقدام  پیشگیری کننده از هیپوترمی در ساعت های اولیه تولد در نوزادان ترم سالم :

( 10 حلقه حفظ زنجیره گرمایی)

1. اتاق زایمان تا حد امکان گرم باشد و باید دمای اتاق در محدوده 26-24 درجه حفظ شود . در صورت جدا بودن اتاق احیا از اتاق تولد نوزاد ، اتاق احیا هم باید گرم باشد . حوله ها زیر وارمر چیده شده باشند. وارمر ابتدا روی انتخاب پره وارم ، قرار گیرد و در صورتیکه فرایند پایدار کردن نوزاد بیش از چند دقیقه طول بکشد ، باید پروب حرارتی نوزاد در وضعیت طاقباز (خوابیده به پشت ) ، در سمت راست یا چپ شکم نوزاد و در وضعیت دمر (خوابیده به شکم) وصل شود و وارمر روی انتخاب baby تغییر یابد .
2. خشک کردن سریع نوزاد ، با حوله های گرم از قبل اماده شده انجام شود و بعد از خشک کردن سر بلافاصله کلاه نوزاد پوشانده شود .
3. تماس پوست با پوست نوزاد و مادر درنوزادان در تمام ترم ، که نیاز به احیا ندارند ، در اتاق زایمان و اتاق عمل باید انجام شود . بدیهی است اقدامات پیشگیری از هیپوترمی  شامل ؛ حفظ تماس پوستی و استفاده از حوله های گرم شده روی نوزاد و داشتن کلاه در طی تماس پوستی مادر و نوزاد ضروری است.
4. شروع تغذیه از سینه مادر ازهمان ساعت اول ( ساعت طلایی تغذیه با شیر مادر ) باید تشویق و انجام شود .
5. استحمام نوزاد حد اقل تا 6 ساعت پس از تولد ( ترجیحا تا 24 ساعت ) و تا پایدار شدن شرایط نوزاد به تعویق انداخته شود. معاینات و وزن کردن و سایر اقدامات شامل تزریق ویتامین K و ... به بعد از ساعت اول و بعد از پایداری نوزاد موکول شود .
6. تخت ، کلاه ، جوراب و لباس های نوزاد قبل از استفاده گرم شده باشند .
7. هم اتاقی مادر و نوزاد مورد تشویق و تاکید قرار گیرد .
8. انتقال نوزاد باید با حفظ زنجیره گرما و ترجیحا روی سینه مادر صورت گیرد .
9. در کل فرآیند احیا ، مانیتورینگ دمای نوزاد با پروب پوستی و بطور مداوم چک شود .
10. آموزش پرسنل مسئول مراقبت نوزاد ، به صورت دوره ای ( شش ماهه ) در مورد علایم ، عوارض و نیز نحوه درمان هیپوترمی انجام شود .

در صورتیکه اقدامات فوق برای نوزاد انجام نشودبعد از تولد ،  دمای بدن نوزاد 0.5 تا 1 درجه در هر دقیقه کاهش پیدا می کند.

اقدامات ویژه برای نوزادان نارس یا بیمار برای پیشگیری از هیپوترمی  در بخش :

• دمای مناسب اتاق 26-24 درجه باشد  ، در نوزادان زیر 32 هفته ، دمای اتاق تا 28 درجه قابل افزایش است ،  وارمر یا انکوباتور باید از قبل روشن شده باشد ، و جریان هوا وجود نداشته باشد .
• در صورتیکه نوزاد بالای 34 هفته می باشد و وضعیت بالینی پایدار دارد ؛ تماس پوست با پوست تحت نظر پزشک می تواند انجام شود ؛ بدیهی است استفاده از مراقبت کانگورویی در نوزادان زیر 28 هفته با وضعیت پایدار ، بعد از هفته اول قابل انجام و یکی از روش های پیشگیری از هیپوترمی است . در این شرایط  نیز دمای اتاق انجام مراقبت کانگورویی ، باید حد اقل 26 درجه باشد .
• استفاده از پوشش پلاستیکی در نوزادان کمتر از 31 هفته در زمان احیا و استفاده از انکوباتورهای با امکان رطوبت سازی در بخش مراقبت ویژه ، و نیز در صورت امکان از تشک حرارتی ونیز گاز های گرم استفاده شود.
• حفظ دمای پوستی نوزاد بین 36.5 تا 37 درجه در کل فرآیند احیا باید مد نظر باشد .
• استفاده از کیسه اب گرم و سطوح خیلی گرم ( اعم کیسه شنی گرم و ...) به دلیل خطر سوختگی پوست نوزاد نارس به هیچ عنوان توصیه نمی شود.
• جهت انجام اقدامات روتین شامل جابجایی پروب، تعویض پوشک ، معاینات روزانه و ... بجای باز کردن درب انکوباتور، از پنجره های کوچک تعبیه شده (Porthole) روی آن استفاده گردد و در حد امکان یکی از آنها باز شود. در صورت تماس با نوزاد توسط معاینه کننده ، پرسنل و والدین ، دستها با رعایت اصول بهداشت دست ، گرم شده و بعدا تماس برقرار شود ، دست های سرد درعین حال که خطر هیپوترمی دارد ، برای نوزاد ناخوشایند می باشند .در حین انجام پروسیجرها نوزاد پوشیده باشد و فقط ناحیه مورد نظر خارج از پوشش باشد.

 در نوزادان دارای نقایص جدار شکم باید به منظور پیشگیری از اتلاف حرارت از احشای در معرض هوا - با سه شیوه عمده تبخیر ، تماسی و همرفتی - بلافاصله در اتاق زایمان؛ روده ها و احشای فاقد پوشش یا کل تنه نوزاد تا ناحیه آگزیلا در پلاستیک شفاف تمیز قرار گیرد ، از قرار دادن گاز آغشته به نرمال سالین بعلت افزایش خطر هیپوترمی در اثر تبخیر و نیز غافل ماندن از گانگرن روده در اثر ایسکمی ، اجتناب شود .

 در نوزادان نیازمند فتوتراپی Intensive با توجه به خطر بالای هیپوترمی ، ترجیحا از دستگاههای دارای پروب حرارتی استفاده شود و در غیر اینصورت دمای بدن نوزادان تحت این شیوه فتوتراپی باید در شروع وعده های شیر دهی (هر دو ساعت) چک شود.

• درجه حرارت بعد از احیا و در هنگام بستری باید ثبت شده و پس خوراند داده شود .
• از هیپرترمی نوزاد اجتناب شود .

نحوه مرطوب سازی انکوباتور

برای کنترل رطوبت داخل اتکوباتور در نوزادان متولد شده زیر 31 هفته  بارداری ، مراحل زیر را دنبال کنید (اگر نوزاد بالای 31 هفته   ؛ دارای پوست نارس  باشد و از نظر تنظیم درجه حرارت دچار مشکل باشد  ،  مرطوب سازی  انکوباتور منعی ندارد) .

نحوه مرطوب سازی  گازهای تنفسی :

مراحل زیر را برای مدیریت مرطوب کردن گاز های تنفسی برای نوزادان تحت حمایت تنفسی دنبال کنید (در استفاده از جریان بیش از 2  لیتر در دقیقه)

  اقدامات درمانی در هیپوترمی :

گرم کردن باید به آهستگی ؛ و زیر وارمر یا داخل انکوباتور انجام شود .

درجه انکوباتور یا وارمر باید 1  درجه سانتیگراد بالاتر از درجه حرارت نوزاد گذاشته شود و در موارد هیپوترمی  متوسط و شدید هر 15 دقیقه و در موارد خفیف هر 30 دقیقه  و تا نرمال شدن درجه حرارت نوزاد ، دمای انکوباتور یا وارمر ، افزایش داده شود ،  در موارد شدید ، اصلاح اولیه تا 34 درجه سریع خواهد بود و تا یک درجه در ساعت دمای نوزاد افزایش یابد بعد از آن با سرعت حداکثر نیم درجه در ساعت ، نوزاد گرم شود . در صورتیکه گرم کردن نوزاد ، سریع تر صورت گیرد ممکن است باعث  آپنه ، افت فشارخون ، تشنج و ...  شود ، بنابراین غیر از موارد هیپوترمی شدید  ، بنابراین خارج از این شیوه نامه ، گرم کردن سریع توصیه نمی شود ؛ در زمان گرم کردن ، هر 15 د قیقه ، درجه حرارت کنترل شود و حین گرم کردن باید مونیتورینگ قلبی و تنفسی مداوم  انجام شود و فشار خون نوزاد هر 6 ساعت اندازه گیری گردد ،  پالس اکسی متری مداوم داشته باشد  و در صورت نیاز اقدامات حمایتی تنفسی لازم انجام شود.

 در کنار اقدامات ذکر شده فوق ، در موارد هیپوترمی متوسط و شدید ؛ باید چک قند خون و الکترولیت ها ، آنالیز گازهای خون شریانی ،  فاکتورهای انعقادی و بررسی از نظر سپسیس انجام شود .

لینک دانلود پی دی اف 

دانلود فایل پاورپوینت 

مشاوره و ویزیت تلفنی و آنلاین با دکتر دلاوری متخصص اطفال

تکمیلی ...