درباره نویسنده
اطلاعاتی در مورد آنفلوانزا برای پزشکان
نویسندگان: دکتر محمد رحیم کدیور – فوق تخصص بیماری های عفونی کودکان- استاد گروه کودکان دانشگاه علوم پزشکی شیراز دکتر ریحانه صدقی- متخصص کودکان و نوزادان
آنفلوانزا بیماری شدید تب دار دستگاه تنفسی فوقانی و تحتانی است که به وسیله ویروس آنفلوانزا ایجاد می شود. این بیماری هر ساله تمامی جهان را در برمی گیرد. در مناطق معتدل در پاییز و زمستان و در مناطق گرم بیشتر در فصل بارندگی دیده می شود. بر اساس برآورد سازمان جهانی بهداشت سالیانه میلیون ها نفر به بیماری آنفلوانزا مبتلا می شوند و چند میلیون نفر به خاطر بیماری در بیمارستان بستری می شوند. در دنیا سالانه حدود 650 هزار مرگ به بیماری آنفلوانزا مربوط می شود. در آمریکا سالانه بین 9تا 35 میلیون بیماری آنفلوانزا در سال اتفاق می افتد و از بین آنها 71,000 تا 140,000 نفر در بیمارستان بستری می شوند و حدود 12,000 تا 56,000 مرگ اتفاق می افتد. بیشتر مرگ و میرها در افراد مسن، کودکان زیر 5 سال و افراد با بیماری های مزمن اتفاق می افتد. در کشورهای در حال توسعه، آنفلوانزا دلیل عمده ای از مرگ و میر در کودکان زیر پنج سال مبتلا به عفونتهای دستگاه تنفسی است.
- اتیولوژی:
عامل بیماری: ویروس آنفلوانزا دارای سه تیپ A، B و C می باشد. تیپ C معمولاً به صورت انفرادی بیماری زا است. تیپ A و B دارای زیر گونه های مختلفی می باشند. تیپ A بر اساس دو آنتی ژن سطحیNeuraminidase (N) و Hemagglutinin (H) نامگذاری می شود. آنتی ژن سطحی H به 16 زیر تیپ و آنتی ژن سطحی N به 9 زیر تیپ تقسیم می شوند. بنابراین نامگذاری ها این گونه خواهد بود. H3N2 یا H1N1 و یا انواع دیگر. ویروس آنفلوانزا مخصوصاً نوع A به صورت مداوم تحت تغییرات موتاسیون قرار می گیرند. تیپ B نیز زیرگروه های مختلفی دارد.
- چگونگی انتقال:
دو راه مهم برای انتقال بیماری وجود دارد:
اول از طریق ذرات تنفسی در هوا (راه مستقیم) که در زمان صحبت کردن، عطسه و سرفه فرد بیمار، به افراد دیگر منتقل می شود.
دوم از طریق سطوح آلوده به ترشحات تنفسی فرد بیمار مخصوصاً با دستهای آلوده. ویروس در محیط بیرونی زیاد زنده نمی ماند و معمولاً پس از چند ساعت یا حداکثر دو روز از بین می رود. سرعت زیاد انتشار این ویروس هر ساله باعث همه گیری جهانی می شود.
- دوره کمون و سرایت پذیری بیماری:
دوره کمون (نهفتگی) بیماری بین 1 تا 3 روز است و بیماران از یک روز قبل از بروز علائم تا یک هفته بعد از بروز علائم می توانند بیماری را به دیگران انتقال دهند.
- علائم بیماری:
علائم از حالت بدون علامت تا پنومونی شدید و حالات دیگری که منجر به مرگ می شود، متغیر است. علائم شامل تب، آبریزش و گرفتگی بینی، گلودرد، سردرد، سرفه، بی حالی و دردهای عضلانی است. تنفس تند یا اختلال در تنفس، تمایل رنگ پوست به خاکستری یا آبی، کم اشتهایی، تهوع و اسهال، عدم تعامل با دیگران، خواب طولانی و زودرنجی از علائم دیگر بیماری است.
1-4. علائم فرم شدید بیماری در بزرگسالان:
- تب بالا به مدت طولانی (بیش از 3 روز) خصوصاً اگر همراه حال عمومی بد باشد
- تنگی نفس و نشانه های تنفس مشکل
- درد یا احساس فشار در قفسه سینه یا شکم
- سرگیجه ناگهانی
- گیجی
- استفراغ شدید یا مداوم
- عود تب و سرفه ی شدید پس از بهبود اولیه ی علائم آنفلوانزا
2-4. علائم فرم شدید بیماری در کودکان:
- نشانه های تنفسی مشکل (تنفس تند یا نفس دشوار)
- تغییر رنگ کبود یا خاکستری پوست
- تمایل به نوشیدن مایعات به میزان کافی
- استفراغ شدید یا مداوم
- اختلال سطح هوشیاری (کودک به دشواری قابل بیدار کردن باشد یا اساساً نتوان وی را بیدار نمود)
- عدم تمایل برای بازی کردن یا عدم تعامل کودکان با اطرافیان
- تحریک پذیری شدید
- عود تب و سرفه ی شدید پس از بهبود اولیه ی علائم آنفلوانزا
گروه های زیر بیشتر در خطر عوارض این بیماری هستند:
کودکان زیر 5 سال مخصوصاً زیر 2 سال، افراد بالای 65 سال، زنان باردار، افراد دارای بیماری های مزمن مثل دیابت، فشار خون بالا، بیماران قلبی، بیماران مزمن ریوی مثل آسم، فیبروز سیستیک و ...، بیماری های ارثی متابولیک، بیماری های مزمن خونی مثل سیکل، بیماری های مزمن کلیوی، کبدی و عصبی ماهیچه ای، چاقی شدید و کودکانی که آسپیرین طولانی مدت دریافت می کنند.
- تشخیص:
تشخیص معمولا بر اساس علائم کلینیکی شکل می گیرد، گر چه علائم آن با علائم تنفسی از ویروس های دیگر قابل افتراق نیست.تست های تشخیصی Rapid influenza diagnostic test (RIDTs)) و تست های تشخیصی آنتی ژنی و تست های تشخیصی مولکولی مثل rRT-PCR و کشت ویروس مورد استفاده قرار می گیرند که بالاترین حساسیت را rRT-PCR دارد که در کشور ما نیز مورد استفاده قرار می گیرد و در کمتر از یک روز نتیجه قابل دریافت است.
- درمان:
در اکثر بیماران درمان حمایت کننده که شامل استراحت کامل، کنترل تب، نوشیدن مایعات فراوان کافی می باشد.
داروی ضد ویروسی اوسلتامیویر در بیماران گروه های پرخطر ذیل با عدم توجه به سابقه واکسیناسیون آنفلوانزا توصیه می شود (بیشترین اثر شروع دارو در دو روز اول بیماری است):
- تمامی کسانی که به خاطر آنفلوانزا در بیمارستان بستری می شوند
- کودکان زیر 2 سال
- افراد بالای 65 سال
- تمامی افراد با بیماری مزمن ریوی، قلبی، متابولیک، خونی، کلیوی، عصبی، عصبی ماهیچه ای
- چاقی شدید
- حاملگی یا دو هفته بعد از زایمان
- افراد زیر 18 سال که آسپیرین به صورت مزمن استفاده می کنند
- افراد با نقص سیستم ایمنی یا HIV
نحوه تجویز داروی ضد ویروس اسلتامیویر
Antiviral Agent | Use | Children | Adults |
Oral | Treatment | If younger than 1 yr old: | 75 mg twice daily |
Chemo-prophylaxis | f child is younger than 3 months old, use of oseltamivir for chemoprophylaxis is not recommended unless situation is judged critical due to limited data in this age group. If child is 3 months or older and younger than 1 yr old2 3 mg/kg/dose once daily3 If 1 yr or older, dose varies by child’s weight: 15 kg or less, the dose is 30 mg once a day | 75 mg once daily |
آنتی بیوتیک در درمان بیماران آنفلوانزا هیچ نقشی ندارد، اما در افرادی که به خاطر بیماری آنفلوانزا عفونت ثانویه می گیرند، باید درمان آنتی بیوتیکی مناسب بگیرند.
- پیشگیری:
تلقیح واکسن آنفلوانزا اولین راه پیش گیری است که در تمامی افراد بالاتر از 6 ماه توصیه می شود (به غیر از کسانی که آلرژی شدید و تهدید کننده به مواد واکسن دارند).
گروه های ذیل در اولویت بیشتری از تلقیح واکسن قرار دارند:
- کودکان زیر 5 سال
- افراد بالاتر از 65 سال،
- بیماران مزمن ریوی و قلبی، کلیوی، کبدی، عصبی، عصبی ماهیچه ای، خونی یا متابولیک
- افراد با سیستم ایمنی پائین
- خانم های باردار
- کودکان زیر 18 سال که آسپیرین می گیرند
- چاقی شدید
پرسنل ارائه دهنده خدمات بهداشتی و درمانی و افرادی که در منزل کودکان زیر 5 سال یا بالاتر از 65 سال دارند، یا در منزل، افراد با ریسک بالای ذکر شده دارند در اولویت تزریق واکسن قرار دارند.
بهترین زمان تلقیح واکسن قبل از شروع فصل آنفلوانزا در مهرماه است ولی در هر زمان تا پایان فصل آنفلوانزا پیشنهاد می شود. پاسخ ایمنی به واکسن معمولاً دو تا سه هفته طول می کشد و ایمنی معمولاً برای 6 تا 12 ماه باقی می ماند.
واکسن هائی که امسال فعلاً در دسترس ایرانیان است شامل Influvac trivalent (شامل دو نوع آنفلوانزای A و یک نوع B) و Influvac Tetra (شامل دو نوع آنفلوانزای نوع A و دو نوع B) شرکت ابوت هلندی و Vaxigrip Tetra (شامل دو نوع آنفلوانزای A و دو نوع آنفلوانزای B) فرانسوی می باشد.
Influvac Tetra برای کودکان زیر سه سال توصیه نمی شود. دوز واکسن در 6 ماه تا سه سال 25/. یا 5/0 میلی لیتر ا ست. واکسن Vaxigrip Tetra برای کودکان 6 ماه به بعد مصرف می شود و دوز مصرفی برای تمامی سنین 5/. میلی لیتر است.
کودکان 6 ماه تا آخر 8 سال چنانچه برای بار اول واکسینه می شوند دو بار به فاصله یک ماه باید واکسن بگیرند و برای بقیه گروه ها یک دوز کافی است.
واکسن عضلانی یا زیر جلدی عمیق تزریق می گردد. در بزرگسالان و بچه های بزرگتر عضله دلتوئید و در شیرخواران و بچه های کوچکتر قسمت anterolateral ران بهترین محل تزریق است.
قبل از مصرف واکسن، دمای آن باید به دمای اتاق برسد، سپس سرنگ را تکان دهید و بعد تزریق شود.
تجویز واکسن آنفلوانزا در خانم های باردار باعث کمک به محافظت شیرخوار از زمان تولد تا 6 ماهگی می گردد.
باید متوجه بود که واکسن آنفلوانزا ایمنی کامل، مخصوصاً در افراد سالمند نمی دهد و فرد را در برابر سرماخوردگی های معمولی محافظت نمی کند.
عوارض ناخواسته ای مثل سردرد، درد عضلانی، لرز، بی قراری، احساس ناخوشی، تب، علائم سندرم شبیه آنفلوانزا، سفتی، قرمزی و تورم در محل تزریق واکسن تا سه روز پس از انجام واکسیناسیون ممکن است وجود داشته باشد که پس از یک تا سه روز خود به خود از بین می رود.
دومین راه پیش گیری عدم تماس با افراد بیمار است که بهتر است بیمار از حضور در مکان های شلوغ خودداری کند، ماسک استفاده کند، فاصله فیزیکی را رعایت کند، دست ها مرتب با آب و صابون یا محلول های شامل الکل تمیز شوند و آداب تنفسی رعایت شوند (موقع عطسه و سرفه با استفاده از دستمال کاغذی جلوی دهان گرفته شود و دستمال کاغذی های آلوده به شکل صحیح دفع شوند و سپس دست ها ضدعفونی شود)، از دست دادن با دست های آلوده و روبوسی با سایرین خودداری شود. در صورت بروز علائم افراد باید بلافاصله به پزشک مراجعه کنند.
مبتلایان بهتر است در مدرسه یا محل کار حضور نداشته باشند و در منزل استراحت کنند و کمترین تماس با افراد دیگر داشته باشند.
در آنفلوانزای سال 2018-2017 با محاسبه ی CDC امریکا، واکسیناسیون آنفلوانزا باعث پیشگیری حدود هفت میلیون بروز بیماری، سه و نیم میلیون ویزیت بیماران و 000/109 بستری و هشت هزار مرگ به خاطر بیماری آنفلوانزا شده است.
